经胆囊管腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床研究

          作者：黄中荣 张雷达 蒲德振 龙运全

【摘要】目的：比较分析腹腔镜下经胆囊管和经胆总管切开T管引流两种方法胆道镜取石胆囊结石继发胆总管结石的疗效，以评价经胆囊管腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床价值。方法：2001年3月至2003年3月按胆道探查途径不同将２８例胆石症患者分为胆囊管组（n=8）和胆总管切开组（n＝20）。患者经Ｂ超和术中胆道造影或加内窥镜逆行胆管造影（ＥＲＣ）确诊。观察两组病例的术后肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用及手术并发症的发生情况，术后对患者进行全程跟踪随访。结果：胆总管切开组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用明显长于或高于胆囊管组（P＞００５）。胆囊管组发生手术并发症１例（12５％）；胆总管切开组5例（２５0％），其中胆道并发症4例（20０％），需要再次微创处理2例（10０％），需再次手术治疗的严重并发症2例（10０％）；手术并发症发生率胆总管切开组明显高于胆囊管组（P＜００５）。随访两组患者均无胆管狭窄、急性胆管炎及急性胰腺炎发生和结石复发。结论：经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术充分体现了微创外科技术的优点，适于胆囊结石继发胆总管结石患者，其疗效优于胆总管切开T管引流途径的腹腔镜胆道探查术。

    【关键词】胆道探查术，腹腔镜；胆总管结石

    A clinical study on laparoscopic transcystic bile duct exploration for common bile duct stones

    【Abstract】Ｏbjective:To evaluate the effect of laparoscopic transcystic bile duct exploration for common bile duct stones. Methods: From March 2001 to March 2003,28 patients with cholecystolithiasis and secondary common bile duct stones were treated with laparoscopic bile duct exploration. The patients were divided into two groups: transcystic group(n=8)and choledochotomy group(n=20).All the data were recorded and studied retrospectively,and the patients were followed up after being discharged.Results:Compared with choledochotomy group,transcystic group had less quantity of postoperative bile drainage and hospital costs,shorter GI function recovery and postoperative hospital stay. The incidence of postoperative complications in transcystic group was 12.5%(1/8),while in choledochotomy group it was 25.0%(5/20), and four of the latter one had biliary complications,two were reoperated. There were no stenosis of bile duct,acute cholangitis,acute pancreatitis and bile stone recurrence in two groups.Conclusions:  The transcystic method in laparoscopic biliary tract explaration can avoid the deficiency of choledochotomy,and it is feasible and safe with lower complications in treating common bile duct stones.

    【Key words】Choledochotomy ,laparoscopic;Common bile duct calculi

    随着腹腔镜技术的，腹腔镜胆道探查术正成为治疗胆总管结石的首选方法，腹腔镜胆道探查术主要通过经胆囊管和胆总管切开两种途径施术［１３］。2001年3月至2００3年3月我们对采用腹腔镜治疗的28例胆囊结石继发胆总管结石患者，分别经胆囊管或胆总管切开途径插入胆道镜探查取石，通过比较分析两种方法的疗效，探讨经胆囊管腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石临床应用价值。

    １资料与方法

    １１临床资料2001年3月至2003年3月我们对28例胆囊结石继发胆总管结石患者按胆道探查途径不同分为胆囊管组（n＝8）和胆总管切开组（n＝20）。全部病例经Ｂ超和术中胆道造影或加内窥镜逆行胆管造影（ERC）确诊。两组患者的年龄、性别、术前胆红素水平、胆总管内径、胆总管结石数量及最大结石直径均无明显差异，见表1。

    １２手术方法患者全麻，常规“四孔”法切除胆囊。用扩张器扩张胆囊管残端后插入胆道镜（胆囊管组）探查胆道，用取石网篮取尽结石，对难以经胆囊管残端取出的大结石或难以松动的胆管下端开口嵌顿结石，用液电碎石仪碎石后取出，探查及取石完毕后用生物夹夹闭胆囊管残端。因胆囊管太细经扩张后仍无法插入胆道镜，或有结石位于胆囊管开口以上的肝总管内者，在靠近胆总管上端处纵向剪开胆总管前壁05～１６cm，插入纤维胆道镜，探查及取石完毕后置入T管，用4０可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁，T管长臂自右上腹穿刺孔引出。冲洗患者腹腔吸尽积液后置血浆引流管于Winslow孔，经肝下自右腋前穿刺孔引出。

    １３统计学处理所有患者均获全程跟踪随访，组间数据比较用t检验，百分率比较采用χ２检验，P＜005为差异有显著性。

    表１两组患者临床资料比较（略）

    ２结果

    ２１临床资料观测结果两组患者手术均顺利完成，各有１例胆管下端开口嵌顿结石经液电碎石仪碎石后取出，胆囊管组有2例大结石用液电碎石仪击碎后经胆囊管残端取出。腹腔引流管一般于术后2～3d拔除。T管一般于术后7～10d开始夹管，平均胆汁丢失量为（3 570±63１）ml（2 079～5 83０ml），术后30～37d经造影证实无胆石残留后拔除T管。胆总管切开组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院日、住院费用明显长于或高于经胆囊管组（P＜005），两组患者观测结果见表2。

    表２两组患者观测结果比较（略）

    2２手术并发症全部患者围手术期无死亡。胆囊管组术后5d Ｂ超复查见胆管内残留结石１例，经内窥镜括约肌切开术（EST）取出残留结石。胆总管切开组术后出现短暂的少量胆漏1例；１例患者因T管短臂折叠致胆汁引流不畅，术后3d出现胆漏和黄疸加重，经腹腔镜再次放置T管引流后治愈；另１例患者术后4d出现肝下积液感染，经Ｂ超引导穿刺抽液后治愈；出现胆管内残留结石１例，术后45d经T管窦道用胆道镜取出结石；1例患者于术后32d拔除T管后出现急性胆汁性腹膜炎，经开腹腹腔引流后治愈。两组患者手术并发症比较见表3。

    表3两组患者手术并发症比较（略）

    并发症   胆囊管组（n）   胆总管切开组（n）短暂性胆漏   ０   １急性胆汁性腹膜炎   ０   １胆总管残留结石   １   １肝下积液感染   ０   １Ｔ管引流不畅和胆漏   ０   １合计   １   ５２3随访结果患者术后均获得全程随访。随访时间为7～31个月，平均（17±67）月。所有患者随访期间未出现黄疸、急性胆管炎和急性胰腺炎，复查Ｂ超未见胆管结石和狭窄。胆总管切开组１例术后13个月因脑卒中死亡。

    ３讨论

    微创外科技术的为临床胆囊结石继发胆总管结石提供了多种选择途径，主要的微创方法有：（１）腹腔镜胆囊切除术（LC）＋术前或术中或术后EST取石；（2）腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术（LBDE）。EST可能带来急性胰腺炎、急性胆管炎、消化道出血、十二指肠穿孔等严重并发症，Oddi括约肌的破坏也增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌发生的可能。此外，LC＋术前或术后ＥＳＴ取石这种二期处理法与LBDE相比增加了患者痛苦和住院时间，增加了治疗费用。LBDE具有成功率高、患者创伤小、术后康复快、并发症少等优点，是目前治疗胆囊结石继发胆总管结石的最佳方法，对合适的患者应为首选的治疗措施［１３］。目前行腹腔镜胆道探查术有两种入路：一是经胆囊管胆总管探查；二是直接切开胆总管行胆总管探查［４］。我们比较分析了经胆囊管、胆总管切开T管引流两种腹腔镜胆道探查方法治疗胆囊结石继发胆总管结石患者的临床资料和疗效，结果表明，经胆囊管腹腔镜胆道探查手术操作简便，无需困难的腹腔镜下的缝合技术，术后患者康复快，手术并发症少，但经胆囊管腹腔镜胆道探查有一定的适用范围，要求结石位于胆囊管开口以下的胆总管内，而且探查能否成功受胆囊管内径粗细的限制，本组适合腹腔镜胆道探查的28例中，仅有8例能经胆囊管插入胆道镜，成功率为286％。对于经胆囊管腹腔镜胆道探查失败或不适于经胆囊管腹腔镜胆道探查的，应直接切开胆总管探查取石，但胆总管切开T管引流可能影响患者术后的恢复，除导致胆汁大量丢失，延长术后康复时间，增加患者痛苦外，尚可发生一系列的并发症［５７］。本研究结果表明，经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术充分体现了微创外科技术的优越性，其治疗适合的胆囊结石继发胆总管结石患者的疗效优于胆管切开途径的腹腔镜胆道探查术，值得推广应用。

    ：

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