食管癌和贲门癌术中机械吻合236例分析
【关键词】 消化道重建
手术中消化道重建时机械吻合的应用日益广泛。我院2000年8月～2007年8月在食管癌、贲门癌术中应用常州新能源吻合器总厂产弯管型消化道吻合器进行食管胃吻合236例，效果满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2000年8月～2007年8月的食管癌和贲门癌病例236例，男135例，女101例，年龄34～72岁，中位年龄54岁。食管中段癌28例，食管下段癌62例，贲门癌146例。主动脉弓上吻合26例，弓下吻合114例，经腹膈顶部吻合96例。
1.2 手术方法 患者均气管插管全麻，取胸腹联合切口，左胸后外侧切口或上腹正中切口。按食管癌、贲门癌根治原则切除原发病灶，清扫周围淋巴结。食管癌者于贲门上方切断食管，贲门端不缝合备置吻合器机身。贲门癌者残胃大弯侧常规缝合关闭，小弯侧不缝合备置吻合器机身，或置缝合器切胃。食管拟切断线上方置荷包钳后切断，0.5%碘附消毒断端后置吻合器抵钉座，收紧荷包缝线并打结。食管胃吻合对端端或端侧吻合，置入吻合器，对接抵钉座，旋紧尾端螺钉，调节组织压紧厚度，击发，完成吻合，退出吻合器，检查吻合口，必要时加缝数针。为防止吻合口瘘，本组最初病例均于吻合口周围加缝浆肌层单缝合6～8针，以后均未缝合，其余手术操作按常规。
1.3 结果 本组236例均一次吻合成功，吻合口组织切割不全3例，吻合口缝合不全4例，吻合口瘘4例（1.69%），吻合口狭窄7例（2.97%），近切端癌残留8例（3.39%），切口感染5例，经换药治愈，全组无手术死亡。
2 讨论
2.1 吻合口瘘 吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后严重并发症。其胸内吻合口瘘，死亡率达11.6%～53.9%［1］。手工吻合法行食管胃胸内吻合术，吻合口瘘发生率为3%～5%。张效公等［2］统计国内用吻合器行食管胃吻合的病例共1 160例，吻合口瘘发生率为0.8%（9/1160）。说明机械吻合确实是降低吻合口瘘发生的有效手段之一。本组236例术后发生吻合口瘘4例（1.69%），可能是最初使用吻合器不太熟练所致。笔者认为食管癌、贲门癌术中消化道重建时应用吻合器吻合，是一种安全可靠、简便省时和易于掌握的方法。适用于年老体弱，因心肺功能较差而不能开胸者，尤其是施行食管癌主动脉弓上或胸顶部吻合，贲门癌经腹膈顶部吻合。对于这些吻合部位较深，显露不佳，手术操作困难，较易发生吻合口瘘的肿瘤采用机械吻合，更显优越性。
2.2 吻合口狭窄及切端癌残留 食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄是另一重要并发症，段新民等［3］报告食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄发生率手工吻合组为10.8%（23/213），机械吻合组为9.2%（24/261），使用28号吻合器吻合口狭窄发生率为13.9%（16/115），30号吻合器为5.5%（8/145）。吻合口狭窄发生原因可能有：（1）抵钉座与机身钉架间距离调节过紧，术后吻合口组织损伤出血，纤维组织增生，瘢痕形成。（2）吻合口周围组织缝合包埋过紧，形成外压性狭窄。（3）吻合器直径选择不当。（4）可能与术后反流性食管炎及进食不当有关［4］。本组236例中7例发生吻合口狭窄，发生率为2.96%，且均为使用26号吻合器时发生。笔者认为，尽量选用大号吻合器，同时注意抵钉座与器身钉架间距离调节勿过紧，以免术后发生瘢痕狭窄，操作过程中，既要看刻度，又要凭手感。对于吻合口组织严重水肿，食管直径小于2.2 cm，必要时放弃机械吻合。食管癌、贲门癌术后切端癌组织残留常致术后肿瘤于短期内复发。报道贲门癌近端癌残留率，经腹切口达12.9%（8/62）。经左侧胸腹联合切口达2.8%（1/36）［5］。本组近切端癌残留率为3.4%（8/236）。食管癌、贲门癌术后切端癌残留，除对肿瘤生物学特性及切除长度估计不足外，较深部操作，限制了切除长度也是常见原因，笔者认为食管癌、贲门癌术中消化道重建使用机械吻合，由于可增加切除长度，因而可明显降低切端癌残留率，尤其对胸顶部，经腹膈顶部吻合，更显其优越性。当然满意的麻醉，良好的切口选择及显露也是必要的条件。总之，食管癌、贲门癌术中消化道重建使用吻合器吻合，简化了吻合程序，保证了足够的食管上切端。省时省力，吻合可靠，可明显减低吻合口瘘、吻合口狭窄及切端癌残留率，提高手术质量，有利于患者术后康复。
【文献】
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4 高修，黄元铭，高佩文.胸内食管胃机械吻合并发症分析.中华胸心血管外科杂志，1994，10（3）：封3.
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