腹腔镜肝门肠吻合术治疗胆道闭锁的探讨

       作者：李龙 付京波 余奇志 刘刚 黄柳明 刘宝富 雷宇 王淑芹 贾钧 王平 孙庆林 顾志志

【摘要】目的：探讨经腹腔镜辅助行肝门解剖和肝门肠吻合术先天性胆道闭锁的临床效果。方法：先天性胆道闭锁患儿１２例，２９～８７d１１例，５５个月１例。２例为肝总管闭锁（Ⅱ型），肝门部有直径１２～２５cm囊肿与肝内胆管相通；１０例为肝门部胆管闭锁（Ⅲ型）。于脐部纵切口置入１０mm Ｔrocar,然后分别于右上腹、右中腹和左上腹置入３个5mm Ｔrocar。术中胆道造影，确诊为胆道闭锁，暴露肝门；切除胆囊，游离切除肝门纤维块，空肠行RouxenY吻合术保留肝支３０～３５cm，然后将肠管送回腹腔，将空肠肝支经结肠后拉至肝门下；用５０可吸收缝线将空肠与肝门端侧连续吻合。结果：本组１２例患儿中１例因肝门渗血中转开腹手术；另１１例均在腹腔镜辅助下完成手术，手术时间平均为３５h（３１～４６h），出血量约１０ml,没有需在术中和术后输血者，全组患儿无手术后肠粘连梗阻和腹腔感染。结论：经腹腔镜行肝门肠吻合术治疗先天性胆道闭锁安全可靠，具有暴露肝门清晰、肝门纤维块分离和切除准确、对患儿打击小等优点。

    【关键词】胆道闭锁；腹腔镜；儿童

    Laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia: a report of 12 cases

      【Abstract】Ｏbjective: Ｔo investigate the effect of laparoscopic portoenterostomy for biliary atresia.Methods:Twelve patients with biliary atresia aged from 37 to 87d in 11 and 5.5m in one underwent laparoscopic hilar dissection and portoenterostomy,in which, ween two of the 12 patients associated with type Ⅱbiliary atresia and the other ten with type Ⅲ. Laparoscopic hilar dissection and portoenterostomy was accomplished with four trocars. The umbilical site was used for extracorporeal RouxenY enteroenterostomy.Results:Of the 12 patients,1 converted to open surgery because of hilar oozing,11 were successfully carried out laparoscopic portoenterostomy.Median duration of the operation was 3.5h (3.1 to 4.6h),intraoperative bleeding was about 10 ml without necessity for blood transfusion. one 5.5monthold patient with type Ⅱ biliary atresia died of liver failure at the 28th day after　operation. The other five patients showed signs of adequate　bile flow, such as pigmented stools, and disappearance of jaundice. Two cases With type Ⅲ biliary atresia had episode of cholangitis. Five cases had been followed up for 3 to 20 months with good liver function.Conclusions:  Laparoscopic hilar dissection and portoenterostomy for biliary atresia is effective and safe.our result is surprisingly good, but its real value will be known after more clinical observations.

    【Key words】Biliary atresia;Laparoscopy;Child

    胆道闭锁是婴儿期以进行性肝内外胆道闭塞为特征的肝脏疾病，病因不清，发生率约1／10 000。早期诊断并行肝门肠吻合胆道重建可以成功治愈。药物治疗不能逆转闭塞过程。未治疗的胆道闭锁患儿病程可为胆汁性肝硬化、门脉高压，于6～12月死亡。手术是治疗先天性胆道闭锁唯一手段，尽管目前小儿肝移植在发达国家已经是成熟技术，并且取得了良好的效果，但是许多学者仍然主张治疗胆道闭锁首选还是肝门肠吻合术，如果手术后胆汁引流效果不好出现肝功能衰竭再选择肝脏移植。目前治疗先天性胆道闭锁标准术式是肝门肠吻合术，这是腹部外科最复杂的手术之一，对患儿打击大。为减少患儿的损伤，有些学者开始探讨经腹腔镜行此手术的可行性，但是例数少，经验不多［１，2］。我们对12例先天性胆道闭锁患儿施行了经腹腔镜行肝门部解剖和肝门肠吻合术，现报道如下。

    1资料与方法

    11临床资料2003年2月至2004年7月，我们为12例先天性胆道闭锁患儿行腹腔镜肝门部解剖和肝门肠吻合术，其中1例是在苏州儿童完成手术的。２９～８７d １１例，55m 1例。术前患儿表现为持续黄疸、大便发白和肝大。2例为肝总管闭锁（Ⅱ型），肝门部有直径１２～２５cm的囊肿与肝内胆管相通；10例为肝门部胆管闭锁（Ⅲ型），由纤维块取代。术前均行肝功能和肝脏Ｂ超检查。

    １２手术方法（1）术前准备：术前置胃管和尿管；（2）体位：患儿取仰卧位，头部稍抬高，监视器置于患儿头侧，术者立于右侧，助手立于左侧；（3）Trocar放置：首先纵行切开脐窝，开放式置入5或10mm Trocar，形成腹压8～１0mm Hg，然后分别于右上腹腋前线的肋缘下，右脐旁腹直肌外缘处和左上腹直肌外缘处，置入3个3或5mm Trocar；（4）胆道造影：在腹腔镜监视下，将胆囊底从右肋缘下切口提出，切开胆囊，如果胆囊腔存在，插管注入38％泛影葡胺，透视下行胆道造影明确诊断；（5）暴露肝门：腹腔充气后，随着腹前壁的抬高，肝脏下坠。为充分暴露肝门，在剑突下方肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入4号针线，缝合固定于肝门前的方叶处，然后将针从右肋缘下穿出腹壁，缝线拉紧后上提肝脏，与此同时助手下压十二指肠，即可显露肝门；（6）游离切除胆囊：首先松解胆囊与十二指肠和囊肿之间的粘连，然后游离胆囊，至胆囊管与肝门纤维块的交界处切除胆囊；（７）肝门纤维块游离切除：沿胆囊管游离至肝门纤维块，在胆囊管水平处横断纤维块，提起纤维块向肝门处游离。2例肝门部有与肝内胆管相通的囊肿，弧形切开囊肿下半部分，冲洗清出内容物，看到肝管开口，有胆汁流出后，与空肠袢吻合；另9例为肝门部纤维块，将它与左右肝动脉和门静脉分支分离，特别是要游离切断门静脉后方向肝门发出的细小分支，然后用剪刀上下正中横断纤维块，然后分别提起左右断端，在纤维块与肝门的纤维板之间用剪刀切除纤维块，至两侧门静脉的二级分叉水平剪断纤维组织，用纱布条压迫断面止血。如果有较大的出血点，用3mm的弯钳尖夹住出血点电凝止血；

（8）空肠RouxenY吻合：助手向头侧牵拉横结肠，术者用抓钳提起距Treitz韧带20cm处空肠，稍扩大脐部切口至10cm长，将空肠随Trocar一并从中提出腹壁外逐渐拉出远端40cm范围空肠，与常规开腹手术方法相同，距Treitz韧带20cm横断空肠，封闭远端肠腔，将近端与远侧30～35cm处空肠行端侧吻合，把肠管送回腹腔；（9）结肠后隧道形成：松解肝结肠韧带，切开结肠中动脉右侧无血管区的腹膜，分离成直径2cm隧道。把肝支空肠袢经结肠后隧道上提至肝下；（10）肝门肠吻合：根据肝门的范围，劈开肝支空肠的系膜对侧肠壁，用50可吸收缝线先缝合肝门的左角与肠管切口的内侧角，然后借用此线，将肠管的后壁与门静脉后方的肝纤维块的断面边缘相吻合，直至右侧角。再用另一针线从肝门左角与肠管的前壁相吻合，在吻合的右角处与前缝线汇合打结。吻合针距0２mm，缘距0．2mm；（11）放置引流管：关闭系膜裂孔，彻底冲洗腹腔，最后从右上腹Trocar孔导入引流管于Wins1ow孔处;（12）关腹：逐渐减低腹腔压力，无出血后放出腹腔气体，取出Trocar，缝合切口。

    2结果

    本组12例患儿中11例在腹腔镜下完成，1例因游离肝门纤维块过程渗血而中转开腹，平均手术时间３５h（3．1～４6h），出血量约10m1，没有术中或术后需要输血者，吻合口直径1．2～１５cm。术后第2天进乳，24h内均排气排便，腹腔引流时间7～23d，无肠漏和切口感染者。1例肝总管闭锁（Ⅱ型）患儿手术时已经5．5个月，术前胆红素5６８μmol／L，术后第8天胆红素降至106μmol／L，第10天出现顽固胆管炎和腹水，于28d死于肝功能衰竭。另１例已随访14个月，黄疸已完全消退。7例肝门胆道闭锁（Ⅲ型）行肝门肠吻合手术（Kasai手术）的患儿，分别于术后第18天和１个月内总胆红素降至20μmol／L以下，目前术后已分别随访3和4个月，其中２例再次胆管炎发作，患儿目前均无黄疸。另2例手术后仍然持续黄疸，胆红素下降不明显。全组患儿术后无肠粘连梗阻，切口愈合良好，疤痕不明显。

    ３讨论

    常规的开腹肝门肠吻合手术切口大，腹壁损伤重；特别是将肝脏游离拖出切口会影响肝脏的血运和下腔静脉的回流，增加对肝脏和全身生理代谢的打击。经腹腔镜先天性胆道闭锁是２００２年由Esteves等［1］首次报告2例，其中1例术后黄疸消失肝功能正常；另１例术后频发胆管炎，术后6个月接受肝移植手术。２００４年Martinez等［2］报告3例，术后患儿黄疸均消退。目前国内尚未见类似的报告，然而腹腔镜技术已用于黄疸患儿的诊断［３］和先天性胆总管囊肿的治疗［4］，并取得了成功的经验。我们报告了6例经腹腔镜治疗先天性胆道闭锁，特别是Ⅱ型胆道闭锁尚未见报告。初步的结果显示，腹腔镜治疗先天性胆总管囊肿是极好的一项新技术，术后效果满意。肝门部解剖和纤维块的游离切除是手术成功的关键，一方面，纤维块的后内侧有门静脉和肝动脉走行，必须将门静脉的上侧壁游离才能充分显露肝门。在游离门静脉时要注意结扎门静脉向肝门发出的细小分支，避免切除肝门纤维块时，发生渗血，导致腹腔镜手术失败。另一方面，胆道闭锁患儿的肝门处常因炎症反应而粘连，在分离纤维块与肝动脉和门静脉分支时，利用腹腔镜放大视野，显示分辨纤维块的界限，贴纤维块电切游离。本组患儿用上述方法治疗，无损伤门静脉和肝动脉者。为了节省手术时间和便于空肠RouxenY吻合，我们在腹腔镜引导下，采用经脐部拖出空肠，按照开腹的术式吻合肠管，不但方便可靠，而且切口位于脐窝内，疤痕不明显。肝门肠吻合确切与否直接关系到术后的远期效果，为有利于吻合，助手向下牵拉门静脉以暴露肝门纤维块的切面边缘，利用镜头放大视野，准确将肠壁与纤维块的外缘相吻合，让纤维块的断面完全位于吻合口内，用50可吸收缝线分别连续缝合前壁和后壁，不但节省了时间，而且有利于缝合。腹腔镜手术与传统的开腹手术相比较有以下优点：（1）腹腔镜的镜头可以深入到肝门部，镜下显露手术视野清楚，克服了开腹手术由于肝门位置深暴露困难的缺点；（2）组织被腹腔镜放大后，可以清晰显示肝门组织的微细结构，如肝门纤维块，肝动脉和门静脉分支，便于准确地游离切除肝门纤维块和吻合；（３）术中不游离肝脏，对肝脏的血运和下腔静脉的回流影响小，减少了对肝脏和全身生理代谢的打击，有利于术后肝功能的恢复。手术打击小，肠蠕动恢复快，避免了术后肠粘连梗阻的发生；（４）切口小，术后疼痛轻，疤痕不明显，美观。

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    ［１］Esteves E, Clemente N E, Ottaiano N M,et al.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia［Ｊ］. Pediatr Surg lnt, 2002, 18:737-740.

    ［２］Martinez M, Questa H, Gutierrez V. Laparoscopic Kasai’s operation. Technical details and preliminary results of a promising technique［Ｊ］.Cir pediatr,2004, 17: 36-39.

    ［3］黄柳明，王平，刘钢，等.腹腔镜用于婴幼儿梗阻性黄疸诊断和治疗的评价［Ｊ］.微创外科杂志，2003，3（1）：15-１６.

    ［4］李龙，余奇志，刘钢，等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿根治切除术的技术要点［Ｊ］.中华普通外科杂志，2002，17（8）：473-475.