腹腔镜结直肠癌手术的临床评价
【关键词】结直肠癌；腹腔镜；综述
结直肠癌是常见的消化道肿瘤，多数需要手术。１９９１年腹腔镜技术开始应用于结直肠癌手术，由于技术因素的影响，发展较慢。随着技术的成熟，许多早期学习曲线中遇到的问题已得到解决，手术的安全性和技术可行性已被认可，手术的优点如术后疼痛少、早期离床活动、肠蠕动恢复快、进食早、早期出院、生活质量提高甚至全面费用减少等已被前瞻性研究所证实［１6］。尽管目前发展十分迅猛，但此手术是否违背肿瘤学原则，有无不同形式的肿瘤复发问题及远期生存率如何仍是关注的焦点。
1腹腔镜结直肠癌手术的根治效果
开腹手术是目前治疗结直肠癌的金标准，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。Lord等［7］于１９９６年最早报道腹腔镜结直肠癌手术的平均淋巴结清扫数为８５枚，切缘距肿瘤的距离平均为４５cm，与开腹手术比较两者无明显差别。此后多数报告［79］也证实，腹腔镜和开腹手术的切缘距离和淋巴结清扫数量无明显差别。此外，腹腔镜探查还可发现临床和其它检查不能发现的腹膜转移，并与开腹手术一样很容易确认并进行活检，从而避免不必要的开腹探查。对术前影像学检查不能确定的肝脏病变，术中腹腔镜超声完全可以弥补腹腔镜不能触摸的缺点，达到与术中超声和触摸同样的效果［１0］。这些表明，腹腔镜结直肠癌手术的根治效果与开腹手术是相同的。
2腹腔镜手术的切口复发问题
迄今为止对此手术顾虑最大的是戳口复发或切口复发问题。最早Ｂerends等［11］报道，１４例中３例（２１％）切口复发，尽管例数少却引起了很大的关注。当时认为是气腹改变了肿瘤的播散方式和切口生物学特性所致。此后很多报告［25，7，9，1114］都描述腹腔镜术后的切口复发问题。然而，大宗病例的研究表明，腹腔镜结直肠癌手术的切口复发率０～２４％，与开腹手术的切口复发率（０９％~３３％）无明显差别，甚至比开腹手术还低［15，16］。有学者认为腹腔镜手术的切口复发原因与早期术中肿瘤操作和标本处理不当有关，而不是气腹作用和腹腔镜技术本身欠缺所致［17］。切口复发不是腹腔镜手术特有的，最近有关腹腔镜对比开腹手术切口复发问题的前瞻性随机研究证明了此点。Ｓtage等［8］随访１０８例腹腔镜手术和１０６例开腹手术患者，中位时间为１４个月，切口和戳口均无复发。Ｌacy等［15］随机调查了９１例开腹手术和４４例腹腔镜手术，平均随访时间为２１个月，均未见切口和戳口复发。Milsom等［17］随访１７年４２例开腹手术中２例切口复发，而随访１５年腹腔镜手术３８例无切口复发。Lacy等［5］报道了111例腹腔镜手术和１０8例开腹手术的随机对照研究，随访中位时间长达４３个月，确定包括和排除的指标后，对样本分析结果证明两者的切口复发率无统计学差异，以上证明腹腔镜手术不会增加切口复发率。
３腹腔镜结直肠癌手术的远期效果
腹腔镜结直肠癌手术历经１０余年的发展，已有关于远期生存率的报道。Fleshman等［2］最早报告腹腔镜结直肠癌手术３７２例与大样本开腹手术的回顾性研究结果，证明两者术后３年生存率无明显差别。其他的前瞻性或回顾性研究结果也证明了这点［3，4，17］。最近有３个大宗病例有关５年生存率的报道，其中２个为回顾性研究，１个为前瞻性研究［5，9，14］。Lujan等［9］报道了美国南佛罗里达腹腔镜中心连续进行腹腔镜结直肠癌手术１２２例的５年生存率，按肿瘤分期分析同一腹腔镜手术和开腹手术的５年生存率，并选择国家肿瘤数据库（ＮＣＤＢ）做对照，结果Ⅲ期肿瘤腹腔镜手术的５年生存率高出９％～１１％。Patankar等［14］随访１７２例腹腔镜结直肠癌手术，尽量控制一些辅助治疗等参杂因素的影响，分析不同分期结直肠癌的５年生存率，结果表明两者无明显差异。Lacy等［5］对１９９３年至１９９８年１１１例腹腔镜手术和１０８例开腹手术的前瞻性随机对照研究，表明腹腔镜组生存率相对较高（Ｐ＝００２），Cox模型分析显示，腹腔镜手术可以降低肿瘤复发的危险性（危险比为０３９，９５％ＣＩ为０１９～０８２）、死亡危险性（危险比为０４８，ＣＩ为０２３～１０１）和与肿瘤相关的死亡（危险比为０３８，ＣＩ为０１６～０９１）。并且显示出腹腔镜手术对Ⅲ期肿瘤的治疗效果更具优越性，但其确切机制尚不清楚。研究表明［18］，手术对免疫功能有很大损害，以开腹手术尤甚，免疫功能在肿瘤的进展和播散过程中起关键作用。Ⅰ、Ⅱ期肿瘤转移扩散的机率低，免疫状态的变化对肿瘤扩散的影响不大，而对Ⅲ期肿瘤而言，免疫功能是防止肿瘤扩散的主要因素。腹腔镜手术对免疫功能的损害小或许可以解释Ⅲ期肿瘤腹腔镜手术转归好的原因。综上所述，腹腔镜结直肠癌手术的远期效果并不逊于开腹手术，甚至对Ⅲ期肿瘤的效果还优于开腹手术。此外，经严格设计的前瞻性随机对照研究正在进行，美国一项预计１ ２００例的前瞻性研究，目前入组病例已经超过了８００例，所有数据都表明开腹手术和腹腔镜手术无明显差别。欧洲的大宗病例随机对照研究也正在进行。对肿瘤转归的重视使人们以严肃的态度对待腹腔镜结直肠癌手术。目前腹腔镜手术对有经验、操作熟练的医师来讲是安全、可行的。其近期疗效和微创的优点已被认可，腹腔镜手术不增加切口复发率，至少具有和开腹手术一样的转归，甚至可提高Ⅲ期肿瘤的生存率。腹腔镜手术治疗结直肠癌的最终地位，还有待大宗病例的前瞻性研究来进一步地评价。
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