现代腔镜下打结技术
作者：刘海忠 刘海忠 龚建平
【摘要】腔镜下手术有多种打结方法，其中有些方法在开放外科手术中已被广泛应用，另一些方法则在现代腔镜外科手术中被特别应用。其相应的技术理论也在不断和完善。这些新型的手术技术，将会在微创外科的许多领域中得到更为广阔的推广与应用。
【关键词】内窥镜检查；外科手术打结；综述
随着腔镜外科的发展，腔内打结与缝合技术越来越受到重视［１］。目前，已有多种腔内打结方法被广泛运用，现综述如下。
１开放式打结术与腔内打结术的区别
在一般的开放外科手术中，外科医师都是徒手或借助器械来完成外科单结。标准的器械打结法是：先用器械绕过缝线的近端，形成线圈，然后夹住缝线的远端，再从线圈中拉出远端，形成单结或外科结［２］。徒手打结时，缝线由拇指和中指夹住，食指将缝线远端从前面绕过线体，打成单结［３］。腔镜外科的打结技术与开放外科手术中的打结技术的操作原则是基本一致的，只是有其自身的一些特殊性，这主要表现在腔镜外科手术中，当组织对合时，一些外科医师会用开放外科手术中的器械打结法打结，但在使用这些方法时会有以下问题：（１）腔内打结时，因立体的三维图像转换成了电视的二维影像，会造成视觉深度丢失，导致对器械动作的评价失误；（２）器械操作的动作受到限制，减小可操作范围，以及出现操作盲区；（３）所用器械可能并未按照人体工程学原理进行设计，如果进行腔内打结，将限制有轴器械旋转的方向和自由度，降低了操作的可控性［4］。正是对以上问题的认识和对外科打结技术的改进，导致了新一代器械打结技术的产生和发展。
２腔内打结法
２１一般器械打结法在开放外科和现代腔镜外科中，用普通器械打结法打成的方结，其方向相反的线圈都是在线体上形成的。开放外科中，器械打结法需用两把器械，这也同样适用于在机体内部较深位置的操作［５］，包括Ferzli（福斯李）器械法，可将这两把器械变为一双左右器械手柄。如果在此基础上使用线结推进器，就能将体外器械打结法运用于体内相应的组织部位；还可利用预先打好了活结和滑结/锁结的缝线，配合或不配合组合式无创针来施行缝合；而这些结则通过辅助器械被移到相应的组织部位并被系紧。但一般器械打结法并不适用于结构复杂的组织，且打结速度较慢。
２２手法打结法手法打结法包括标准的、众所周知的开放外科手术中的手/指式结，它在体外形成，然后随着器械的滑行将每个单结移到相应的组织部位，这些结可用双手法或单手法完成。此外，手法打结法也能被用来先在体外打成滑结或锁结，然后运用辅助器械将结移至体内相应的组织处，例如Roeder结［２，6］。
２３新型器械打结法它所用的新型器械是以外科医师的手为模型，由把手、旋转轴和互补的左右手柄构成，每只手柄相当于一个夹嘴装置。在手和夹嘴的设计上都体现了明显的人体工程学特征。新型器械的把手设计，允许器械能在不同方向作自由的轴向转动，并组合成一个夹嘴―锁样的机械装置。夹嘴装置的设计还包括一个螺旋形钩刺状的附属金属片，用以形成线圈。一只手柄上的螺旋形钩刺以顺时针方式安置，另一只手柄上的螺旋形钩刺则相应的以反时针方式安置［7］。这个钩刺状金属片起着单手打结中外科医师食指的作用，可以帮助外科医师在组织的相应位置打结。有了这种特殊设计的新型器械，上述开放外科中的单手打结技巧就能较容易的在相应的组织部位进行操作。新型器械能在下次使用前被完全拆卸清洗、检查和高温高压消毒。而在手术中，通过二维监视系统进行观察时，新型器械的轴向转动很容易被察觉到，从而增加了对手术操作深度情况的掌握，并且可以对器械的动作进行评价。新型器械及打结方法的运用如同给外科医师提供了一只机械手臂，提高了操作的可控制性。这一项新技术给范围更广的其他体内相应部位打结提供了便利［8］。
２４综合打结法首先应用器械打结技巧形成单结或外科单结，继而通过运用器械的手法打结完成第２个单结。这两个单结都可以通过运用配有一双左右手柄的新型器械完成，其间只需交换一次器械的咬线就能打成。这种腔内打结法能在相应的组织部位高效且快速地打好方结。
３腔内打结的原理分析
完成一个外科方结需打两个方向彼此相反的单结，每个单结的打法可以是器械法或手法。若使用器械打法，方向相反的线圈在线体上形成；若用徒手打法，则线圈通过手指的动作形成；然后线尾再向前绕过线体，构成完整的单结。打结时，缝线的右半部可以先在左半部上方，接着右半部在左半部的下方；也可以相反的顺序操作，两者所打成的方结相同。因此打一个方结有４种不同的简易方法［7］。手法打结法和器械打结法的技巧相似，二者如同镜中的影像。使用特殊设计的新型器械后，手法打结变得更容易操作。因此，如果单结打法中的任何两种以不同次序相互组合，在理论上说，使用器械打一个方结的方法就可以增加到８种。此外，因为标准的开放外科器械打结法包括两个步骤，首先是形成线圈，接着是线尾的操作。如果将这两个步骤分开，就可能会新增加４种器械打法。比如将缝线从器械的上方或下方穿过，然后将线体绕一圈，以这样的方法形成方向相反的线圈。在这些新增方法中的有两种，其第１个反向的线圈是绕着器械而成，然后线尾再被夹住；这不同于在一个标准的器械打法中，线尾从线圈中抽出的打结方式；新增方式的操作中，线尾仍由原来的器械操作向前绕过线体，形成一个手法打结法中的第２单结。当线尾接着从第１个预先形成的线圈中抽出时，交换器械后就能半自动的打成方结。此外两个在理论中可行的方结打法包括，在标准器械打法的两个步骤中，插入一个运用器械的手法打结法打成的单结，从而能最终构成完整的方结；在这种打结技巧中配置的器械，须是适于打单个结的。新一代器械新增了４种打结方法，这些方法将会在腔镜外科领域中发挥重要作用。如果用适当的数学公式来统计这些方法，即为２４-２２=１２，其中２４代表４种不同的方法可被重复的次数，２２代表相同单结的重复次数，因为两个相同的单结不能形成一个方结［7］。
４腔内打结原则
在体腔内打结有３个原则：（1）器械的移动最小；（２）控制缝线的张力；（３）通过使用无创针和缝线形成安全的方结。我们介绍的几种打结方法最大程度地扩充了腔内打结的方法，它们在外科的许多领域得以应用。他们的是对方结理论分析的结果，其目的是使腔内打结变得容易操作。上述几种方法中有的在开放外科中已被普遍应用，其余一些方法在微创性外科中也有特殊的应用。
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