腹腔镜阑尾切除１３３例分析
【关键词】阑尾炎；阑尾切除术；腹腔镜
Laparoscopic appendectomy:with a report of 133 cases
【Abstract】Ｏbjective:To evaluate the effect of laparoscopic appendectomy(LA).Methods: The clinical data of 133 patients receiving laparoscopic appendectomy were reviewed retrospectively.Results:All had been performed LA succesfully, except that one case transferred to open laparotomy. The average hospitalization was 4.1 days. There was no infection, intestinal adhesion or obstruction.Conclusions: Laparoscopic appendectomy has the mirits of little trauma, short hospitalization and quick recovery.It is especially suitable for fat, child, aged, woman and undefinitly peritonitis.
【Key words】Appendicitis; Appendectomy; Laparoscopy
近年，腹腔镜阑尾切除术(LA)有了很大的，随着腹腔镜外科技术的不断提高和临床医师认识的提高，此项技术必将逐渐普及，有可能成为阑尾切除术的首选。我院自２００３年６月至２００４年７月开展腹腔镜手术以来，共为１３３例患者施行了ＬＡ，现报道如下。
1资料与方法
１１临床资料本组１３３例中男９２例，女41例，６～７８岁。急性单纯性阑尾炎１２例，急性化脓性阑尾炎９１例，其中急性阑尾炎合并卵巢囊肿１例，黄体破裂出血１例，急性盆腔炎２例，回肠异物致肠穿孔１例。急性坏疽性阑尾炎１５例，坏疽穿孔并弥漫性腹膜炎１３例，慢性阑尾炎２例，其中合并结石性胆囊炎1例。中转剖腹１例。
１２手术方法本组均用连续硬膜外麻醉。术前患者排尽小便，不需留置导尿管。于脐下缘做一１０mm的弧形切口，用巾钳提起两侧腹壁，确定气腹针在腹腔内后连接气腹机，腹内压维持在１０.5～12mm Hg，拔针置入１０mm Trocar再置入腹腔镜，观察全腹腔，确诊后，于耻骨联合上２cm处置入５mm Trocar（主操作孔），左髂前上棘内２cm置入３mm Trocar。此时患者取头低足高位，向左倾斜２０°，以使肠管和大网膜离开右下腹，充分暴露回盲部。术者和助手立于患者左侧头部。沿结肠带寻找阑尾，用分离钳分离阑尾周围的粘连，也可放入小纱布块暴露阑尾根部，用抓钳抓住阑尾尖端向上提起，并保持一定张力，用电凝钳分次电凝，或电钩电凝后剪断阑尾系膜至根部。距盲肠约５mm和１０mm处用可吸收缝线套扎阑尾后，于两套扎线之间剪断阑尾。电灼阑尾残端粘膜，不做包埋。逆行切除的阑尾需先电凝阑尾根部再切断阑尾，最后用前法处理阑尾系膜，套扎阑尾残端，更换５mm镜后从脐部套管内取出阑尾。如阑尾肿大＞１０mm取出困难时，可放入带指套将阑尾置入橡皮指套内，从脐部拖出边缘，再分次撕碎取出。腹腔脓液较少时用小纱布块拭净即可，若腹腔内脓液较多，特别是右膈下积脓时，则先用吸引器吸净脓液，再用生理盐水冲洗局部，于耻骨联合上放置腹腔引流管于盆腔内。
２结果
本组１３２例均在腹腔镜下完成手术。术后１４例放置腹腔引流管，平均手术时间３８min，腹腔引流管多在４８h内拔除，切口全部甲级愈合。术后当天下床活动，肛门排气后即进食，术后体温正常，平均住院时间为４１d，未见术后肠粘连梗阻及戳孔感染的并发症。
３讨论
急性阑尾炎是否需经腹腔镜手术尚有争议。国外最早报道ＬＡ的是德国著名妇产科专家Semm，１９８２年他作了世界上第１例ＬＡ并认为可以代替传统的阑尾切除术，他处理阑尾系膜是用内凝法。此法的优点是周围组织受热辐射小，一般不超过３mm，因此，比较安全。但速度较慢，特别是系膜肥厚者耗时较多。国内较早报道ＬＡ的是１９９３年上海瑞金的蒋谕、郑民华。我们采用电凝法或单极电钩处理阑尾系膜，既不使用钛夹又能较快地处理系膜，而且周围损伤不大。但有的医师认为，简单一个麦氏切口就可完成手术，且患者损伤不大，术后康复也快，因此不主张ＬＡ。报道，传统的开腹阑尾切除切口感染率为４％～７％，而本组无１例感染，表明ＬＡ能降低切口感染率。
３１阑尾根部及系膜的处理阑尾系膜电凝后切断，尽量沿阑尾侧切除，以便于取出。处理阑尾根部有３种方法：钛夹、结扎和“扭钢丝”法。钛夹和“扭钢丝”法的缺点是永久性异物钛夹残留。生物夹则价格较贵。结扎法多用可吸收线套扎，阑尾根部的粗细对套扎没有影响，而钛夹法对粗大根部的阑尾处理困难。本组病例全部用Dexon吸收线套扎并打结。残端粘膜电灼后不做包埋，无肠瘘发生。
３２阑尾移出腹腔切除的阑尾一般用脐部套管取出，但阑尾大于１０mm时从套管内取出时困难。我们在有１ ２００多例ＬＡ的基础上［１］，采用将阑尾放入指套内，拖至切口后，套内撕碎，分次取出，既不污染腹腔，也不污染戳孔。阑尾穿孔弥漫性腹膜炎患者则可取头高足低位，用大量生理盐水或灭滴灵液冲洗腹腔后于盆腔内置入５mm引流管引流。本组１５例弥漫性腹膜炎冲洗后放置引流管，术后４８h内拔除，效果满意。
３３ＬＡ的优点及适应证ＬＡ具有其它腹腔镜手术共同的优点，如患者创伤小、痛苦少、康复快。最重要的是能减少甚至避免感染、减少肠粘连、肠梗阻等传统阑尾切除术的并发症；还能观察全腹腔，有助于发现其它器官的病变，本组１例左侧卵巢囊肿和回肠异物致肠穿孔就是手术中意外发现的。我们认为，ＬＡ尤其适用于小儿、老年人、育龄妇女、肥胖者及诊断不明的腹膜炎患者。而且，随着腹腔镜外科手术技巧和新设备的应用，经验的积累，ＬＡ的适应证正在逐步扩大。ＬＡ也有其局限性，如遇浆膜下、腹腔粘连较重、阑尾肿瘤等需要开腹手术。
文献：
［１］舒柏荣，张克难，聂传根，等腹腔镜阑尾切除术１２６１例报告［Ｊ］腹腔镜外科杂志，２００２，７（１）：３８-３９
