腰-硬联合麻醉用于小儿腹腔镜阑尾切除术的临床研究

         作者：李胜德 尹玉卿 景卫 魏淑明 杨胜强

  【摘要】目的：探讨腰－硬联合麻醉方法应用于小儿腹腔镜阑尾切除术的可行性。方法：观察５４例应用腰－硬联合麻醉实施小儿腹腔镜阑尾切除术（ＡＳＡⅠ～Ⅱ）的麻醉效果、平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）及脉搏氧饱和度（SpO２）的变化。结果：全部患儿均顺利完成手术，患儿的ＭＡＰ、ＨＲ和SpO２均在正常范围。结论：腰－硬联合麻醉用于小儿腹腔镜阑尾切除术效果确切、安全、损伤较小且实用。

    【关键词】麻醉，脊椎；麻醉，硬膜外；麻醉药联用；儿童；腹腔镜；阑尾切除术

      【Abstract】Ｏbjective:To study the effect of spinal and epidural anesthesia during laparoscopic appendectomy of children.Methods:54 patients(ASA ⅠⅡ)accepted laparoscopic appendectomy.Combination of spinal and epidural anesthesia was adopted with midazolam and ketamine,0.5%bupivacaine(0.3mg/kg) injected into subarachnoid space.The anesthesia effect and the respiration and circulation function were observed.Results:All the patients were performed the operations smoothly.The level of MAP,HR and SpO2 was normal during the surgery.Conclusions:Combination of spinal and epidural anesthesia in laparoscopy in children is noted for fine anesthetic effect,safety,little injury and economy.

    【Key words】Anesthesia,spinal;Anesthesia,epidural;Anesthetics,combined;Child;Laparoscopy;Appendectomy

    腰－硬联合麻醉应用于小儿腹腔镜阑尾切除术的系统研究国内至今尚未见报道。我们对此麻醉方法的应用进行了可行性研究，现报道如下。

    1资料与方法

    11临床资料选择５４例拟行腹腔镜阑尾切除术的患儿（ＡＳＡⅠ～Ⅱ），男３６例，女１８例。６～１２岁，平均（８７１±１８）岁，体重１８～２９kg，平均（２３７３±３６）kg，患儿的脊柱生长及形态均正常，无脊髓病变。

    1.2方法

    1.2.1麻醉方法麻醉前肌注鲁米那钠２mg/kg，阿托品００２mg/kg。患儿入室后开放静脉，静滴乳酸林格氏液１０～２０ml/kg，对不合作的患儿静脉注射咪唑安定００３～００５mg/kg，氯胺酮０５～１０mg/kg，面罩吸氧。患儿取侧卧位，经Ｌ３～４常规硬膜外穿刺成功后，用ＢＤ公司生产的微创腰麻针经硬膜外腔穿刺至蛛网膜下腔，注入０５％的布比卡因（０３mg/kg），２０～３０s注完，退出腰麻针，置入硬膜外导管，操作完毕后置患儿于水平仰卧位，５～１０min后测试麻醉平面。术中应用咪唑安定００３～００５mg/kg，氯胺酮０５～１０mg/kg以保持患儿安静和减少内脏牵拉反应。

    １２２观察项目术中观察麻醉镇静、镇痛效果，腹壁肌松和牵拉反应。术中严密监测患儿平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）、心电（ＥＣＧ）及脉搏氧饱和度（SpO2）。记录术后清醒时间。术后７d内随访患儿和家长有无麻醉后头痛。

    １３统计学处理计量资料以±s表示。组间行t检验，Ｐ<００５为差异有显著性。

    ２结果

    ５４例患儿中３１例腰－硬联合穿刺前应用了咪唑安定和氯胺酮，蛛网膜下腔注药１０min后测试麻醉平面均在Ｌ５～８以下，４例患儿因术中人工气腹和牵拉反应追加氯胺酮０５～１０mg/kg。患儿术中安静、腹壁肌肉松弛，均顺利完成手术。手术时间为（５５６２±１１43）min,术后清醒时间为（２４２８±４５６）min。蛛网膜下腔注药后ＭＡＰ轻度下降，ＨＲ略升高，但无统计学差异（P>００５）。SpO2无明显变化。术后随访患儿无１例发生麻醉后头痛。

    ３讨论

    由于考虑到小儿的呼吸和循环等系统发育尚不完全，腹腔镜手术中气腹造成腹腔内压力和容积增加，使膈肌上抬运动受限，易导致低氧、高碳酸血症，目前多数麻醉科医师用气管插管全身麻醉进行手术［１３］，还有些单位用单次腰麻、硬膜外麻醉和骶管麻醉［４］。小儿椎管内麻醉国内应用较多，取得了一定经验。蛛网膜下腔阻滞适用于５a以上小儿的下腹部及下肢手术［５］。腰－硬联合麻醉具备了腰麻和硬膜外麻醉双重特点，具有麻醉起效快、效果确切、用药量小、可延长麻醉时间和用于术后硬膜外麻醉止痛等优点。我院麻醉科自１９９９年开展腰－硬联合麻醉以来已成功为１万余例患者实施了此麻醉方法，其中包括小儿下腹部及下肢手术，积累了丰富的临床经验。小儿体表解剖标志清晰，脊柱韧带富于弹性，实施蛛网膜下腔穿刺时各层次感觉明显，穿刺并无困难。小儿脊柱较为平直，穿刺点选用Ｌ３～４间隙可避免脊髓损伤和阻滞平面过高。小儿循环系统代偿能力较大，术中血压较易维持平稳。我们在研究中严格控制麻醉平面在Ｔ５～８以下时，一般只需适当扩容而不用血管活性药物就可使患儿的ＭＡＰ和ＨＲ维持在正常范围内。针对气腹和手术牵拉可能对小儿产生的不适以及应激等反应，我们静脉注射咪唑安定和亚麻醉剂量的氯胺酮（０５～１０mg/kg）有效地避免了不良反应的发生，在蛛网膜下腔麻醉镇痛效果满意的条件下，大多数患儿只需要注射一次咪唑安定和氯胺酮就可顺利完成手术，术后多数患儿在３０min内即可清醒。研究中，我们发现患儿的呼吸平稳，SpO2均可维持在较高水平，这与蛛网膜下腔麻醉镇痛、镇静效果满意，患儿无剧烈躁动以及我们采用了面罩吸氧有关。目前临床麻醉所使用的腰－硬联合穿刺包的微创腰麻针具有组织损伤小、脑脊液丢失少等特点，此外，小儿循环时间快，腰椎穿刺后损失的脑脊液易恢复，故小儿脊麻后头痛发生率低。本组术后随访结果示患儿无１例发生麻醉后头痛。在精确调整麻醉平面，保证氧供并辅以基础麻醉药的前提下，腰－硬联合麻醉方法用于小儿腹腔镜阑尾切除术是麻醉效果确切、安全、损伤较小、实用的麻醉方式。

    ：

    ［１］王晓艳，蔡新力，李新平，等小儿腹腔镜手术的麻醉体会（附７６例报道）［Ｊ］山东医药，２００３，２１(1)：２６

    ［２］卞红强，周欣小儿腹腔镜阑尾切除术１５３例临床分析［Ｊ］内镜杂志，２００４，４(2)：９８-９９

    ［３］崔华雷，王晓哗，王继龙，等２ ８７５例小儿腹腔镜阑尾切除术并发症分析及预防对策［Ｊ］中华小儿外科杂志，２００４，２5(2)：１２２-１２４

    ［４］杨秀林，谭健骶管阻滞用于小儿腹腔镜手术的临床研究［Ｊ］腹腔镜外科杂志，２００４，9(1)：４５-４６

    ［５］庄心良，曾因明，陈伯銮麻醉学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，２００３１４２８