腹腔镜近侧半胃切除治疗胃底贲门癌３例报告

         作者：王存川 曾毅克 肖丽玲

【摘要】目的：探讨完全腹腔镜下近侧半胃切除早期胃底贲门癌的可行性和安全性。方法：为术前确诊为胃底贲门癌的３例患者行完全腹腔镜近侧半胃切除术。结果：３例患者手术均获成功，无中转开腹，手术时间１８０～２８０min。术后平均３０５h胃肠功能恢复，平均术后７５d出院。１例患者贲门右淋巴结转移１枚，随访７~２４个月，无复发转移，无并发症发生。结论：腹腔镜近半胃切除手术野显露清楚，可对早期胃底贲门癌完成根治性切除术，术后患者康复快、胃肠干扰小，值得进一步探索开展。

    【关键词】贲门；胃肿瘤；腹腔镜
【Abstract】Ｏbjective:To explore the possibility and safety of laparoscopic promixal gastrectomy for gastric cardia carcinoma.Ｍethods:3 patients with gastric cardia carcinoma underwent totally laparoscopic promixal gastrectomy.Ｒesults:Operations ranged from 180 to 280 min were successfully performed for all patients,without conversion.1 patient had a positive lymphnode of the right cardia group.The average time of intestinal function recovery was 30.5h and the average hospital stay was 7.5d.After following up for 724 m,there were no complications and local recurrence.Ｃonclusions:The laparoscopic promixal gastrectomy is safe and effective for gastric cardia carcinoma with the advantages of rapid recovery and short hospitalization.On the other hand,the longterm curative effect needs to be further investigated.

    【Ｋey words】Cardia;Stomach tumor;Laparoscopy

    腹腔镜外科技术的进步使其在肿瘤外科中的应用日趋广泛，特别是在上消化道肿瘤的诊断和治疗上，已有学者开始探索腹腔镜胃癌的Ｄ２手术和胰十二指肠切除等复杂的术式。胃底贲门癌由于其病变位置特殊，在常规的经腹开放手术中的手术切除和消化道重建存在一定的困难，通常需要经胸入路或胸腹联合切口进行手术。腹腔镜具有视野清晰及可远距离操作的优点，因此，我们在具备娴熟的手术技术的条件下探讨了腹腔镜近侧半胃切除治疗早期胃底贲门癌的手术技术和方法。

    １资料与方法

    １１临床资料本组３例均为男性，４５~７６岁。从发现症状到就诊的时间为２~３个月，其中１例因低位直肠癌行开放Miles术。术前胃镜钡餐等检查，肿瘤边缘距贲门约２０cm以内，肿瘤大小为３０~４５cm，其余胃壁粘膜正常，十二指肠球部无溃疡，病理诊断均为贲门旁腺癌。术前影像学检查胃肠蠕动正常，无邻近器官及远处转移。

    １２手术方法采用气管内插管全麻，脐轮下缘作１０mm皮肤切口，穿刺建立气腹后，作１０mm穿刺口作为观察孔，左锁骨中线肋下２cm处作１２mm主操作孔，右肋下２cm处的腋前线及锁骨中线各作１０mm的辅助操作孔。探查腹腔后，用超声刀从胃大弯中部无血管区开始向左上切开大网膜，胃短血管用超声刀直接凝切离断，分离至贲门左侧同时廓清No４、２组淋巴结。用五叶牵开器将肝左外叶向上、向右牵拨，肠钳夹持胃窦部向下牵引，显露小网膜，在小网膜无血管区用超声刀沿肝下缘切开小网膜，直到胃左动脉根部，用丝线双重结扎后切断，同时廓清Ｎo１、３、７、８、９等组淋巴结。从主操作孔置入４５mm的线型切割器，分次钉合、切断胃体。用超声刀分离食管膈肌脚周围的腹膜，游离食管约６cm长，用丝线将距离贲门６cm处的食管缝合固定于肋膈肌脚防止其回缩，再用超声刀在食管距离贲门４cm处切开食管前壁，用４号缝合线作食管断端荷包缝合；于左中腹脐旁作一条３cm的切口，将２５mm的圆型吻合器抵钉座放入腹腔与食管内，收紧结扎缝合线，再切断食管后壁。将标本装入预先置入的标本袋中。切除范围包括６０％的近端胃体、贲门和２cm食管及所属的网膜和淋巴结。切开残胃后壁，插入吻合器，行食管胃吻合术，用４号缝线连续缝合关闭切开的胃后壁。在吻合口周围的胃壁浆肌层与膈肌脚周围的腹膜间断缝合固定数针。把标本从左中腹脐旁切口取出。检查无活动出血后冲洗术野，直视下退出所有操作器械、套管，清点器械，排气关腹。

    ２结果

    本组３例均在完全腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间１８０～280min。术后平均３０５h胃肠功能恢复，２～３d可下床活动，７~８d出院。１例术后病理报告为右淋巴结中一枚有肿瘤转移。平均收获淋巴结数１４６个，所有病例的切缘为阴性。３例术后随访９～２６个月，无并发症发生，无局部复发和远处转移。

    ３讨论

    ３１手术切除范围由于胃底贲门癌位置的特殊性，采用开放经腹入路行近侧半胃切除术，因食管胃底等部位的解剖与重建的操作深在而有困难；经胸或胸腹联合入路则创伤较大。对癌肿未累及贲门，Ｎo６、４组无淋巴结转移的Ｃ区肿瘤可经腹入路行近半侧胃切除手术［１］，淋巴结廓清则可根据病变程度和患者的一般情况采用Ｄ１或Ｄ２方式。近年，胃癌的手术有两大趋向，即扩大根治和缩小手术范围。对于早期的胃癌可采用缩小手术范围的手术方式，既可治愈，又可尽量保存器官的功能，改善生活质量，而且，这样的尝试一直在进行，有学者认为，对Ｃ区的早期胃癌可选择Ｄ１加上No７、８α、９组的淋巴结廓清［２］。早年，腹腔镜只用于胃癌分期，从１９９２年起，有学者开始探讨腹腔镜远段胃切除治疗早期胃癌［３，４］，２０００年Ｕyama等［５］开始探索腹腔镜远段胃癌的Ｄ２手术，２００４年他又报道了手辅助下行近侧半胃切除的Ｄ２手术治疗进展期的胃近侧部癌［６］。胃的解剖和毗邻复杂，腹腔镜下的操作难度大，但腹腔镜经腹入路的优点能更方便及全面地探查病变范围，更准确地确定肿瘤的分期，从而手术方式选择更恰当。同时，腹腔镜对胃底、食管等部位的观察视野清晰，器械可方便地进行远距离操作，对腹腔其他器官的干扰小，有利于康复。本组３例患者肿瘤为３０~４５cm，没有浸润浆膜，病变较为局限，除１例有１枚淋巴结转移外，均无区域淋巴结转移，因此，我们认为，采用Ｄ１廓清加上部分的第２站淋巴结廓清的手术方式，可以达到根治的目的，同时也能减少创伤和降低腹腔镜操作的难度，减少手术操作时间。

    ３２操作技巧完全腹腔镜下的近侧半胃切除术难度较大，对于某些部位的解离操作需要借助特殊的技巧帮助。吊带牵引技术：食道的解剖分离，由于对胃底贲门部癌的手术切除需要切除距离肿瘤３cm的食道，切开食道膈肌脚处的腹膜可把食道的腹段游离６~8cm，而这一部分的解剖需要向下牵引胃底，我们在解剖分离胃底后，将一吊带捆绑于贲门部，然后钳夹吊带向下牵引，紧张食道，切开食道周围的腹膜即可游离腹段食道至足够长度。食道固定技术：用此技术可对食道进行良好的固定，有利于荷包缝合的完成和置入吻合器的抵钉座。具体的操作方法是：食道游离后，牵引紧张食道，在靠食道裂孔处将食道的肌层与膈肌脚间断缝合数针，防止食道回缩；在拟切除线处切开食道前壁约２／３周，做一周荷包缝合，置入直径２５mm吻合器的抵钉座，结扎荷包缝合线，最后离断食道，移去标本，行胃―食管吻合术。腹腔镜手术技术和器械的进步使腹腔镜下近侧半胃切除治疗胃底贲门部癌成为可能，我们严格选择３例早期胃底贲门部癌的患者进行探索性手术，实践证明是可行的，同时淋巴结的廓清也能达到早期胃癌手术治疗的要求，近期疗效满意。但是，对于远期疗效还需要有足够的随访时间才能评价。并且，我们还在学习曲线的开始阶段，随着技术水平的提高，将可以做到更大范围的淋巴结廓清和积累更多病例进行对照研究，以便对此术式进行更为客观的临床评价。

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    ［１］陈俊青，夏志平，主编.胃肠癌根治手术学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，１９９８.47.

    ［２］陆少美，傅贤波，张同琳.胃肠肿瘤外［Ｍ］沈阳：辽宁出版社，１９９９.317.

    ［３］Shimizu S,Noshiro H,Nagai E,et al.Laparoscopic gastric surgery in a Japanese institution:analysis of the initial 100 procedures［Ｊ］.J Am Coll Surg,2003,197(3):372-378.

    ［４］Fujiwara M,Kodera Y,Kasai Y,et al.Laparoscopicassisted distal gastrectomy with systematic lymph node dissection for early gastric cancinoma［Ｊ］.J Am Coll Surg,2003,19６（1）:75-81.

    ［５］Uyama I,Sugioka A,Matsui H,et al.Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer in the middle or lower portion of the stomach［Ｊ］.Gastric Cancer，2000,3（1）:50-55.

    ［６］Uyama I,Sugioka A,Ｓakurai Y,et al.Handassisted laparoscopic functionpreserving and radical gastrectomies for advancedstage proximal gastric cancer［Ｊ］.J Am Coll Surg,2004,199(3):508515.