腹腔镜胆囊切除术1 660例临床总结

         作者：侯林都 庞克斌 王成林 雒宏毅

【摘要】目的：探讨LC并发症预防及处理。方法：[ＨＴＫ〗1997年12月～2004年3月，1 660例LC患者手术方法、发生并发症原因、并发症预防及资料。结果：1 660例全部治愈，无死亡病例，并发症26例，其中胆漏12例，出血12例，过敏性休克2例，中转开腹38例，置腹腔引流管83例。结论：规范手术操作是减少并发症的基础，重视并发症的预防及正确处理是提高手术成功率的关键，正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是成功开展腔镜手术的重要措施。

    【关键词】腹腔镜；并发症；胆囊切除

    Clinical summary on 1 660 cases with laparoscopic cholecystectomy

    【Abstract】 Objective:To explore prevention and treatment on complications of LC. Methods:1 660 cases who receiving LC were summarized from December 1997 to March 2004. Operation procedures, causes, prevention and treatment of complications were analyzed respectively. Ｒesults:1 660 cases were cured totally, with no death cases. Complications took place in 26 cases, involving 12 cases of bile leakage, 12 cases of hemorrhage, 2 cases of allergic shock. Conversions to open cholecystectomy were required in 38 cases, abdominal drainage tube was put in 83 cases.Conclusions:Standard operation procedure is the foundation of decreasing complications, emphasis on prevention and treatment properly of compliotions is the key points to increase operation achievement ratio,grasping operation indications properly and putting abdominal drainage tube are important measures to perform laparoscopic operations successfully.

    【Key words】Laparoscopy; Complication; Cholecystectomy

    我院自1997年12月～2004年3月，实施腹腔镜胆囊切除术1 660例，发生并发症26例，无死亡病例，效果满意，现就如何提高手术成功率，预防和处理并发症总结报道如下。

    1资料与方法

    1.1临床资料本组1　660例，男464例，女1　196例。14～80岁，平均47岁。病史3d～36a。发病一周内急诊手术314例，余为择期手术。胆囊结石1 625例，胆囊息肉样病变35例。胆结石合并急性炎症164例，胆囊萎缩纤维化43例，急性炎症后阶段严重粘连178例。有上腹部手术史7例，下腹部手术史21例，合并冠状动脉硬化性心脏病39例，高血压96例，糖尿病105例，肝囊肿9例，卵巢囊肿３例，阑尾炎11例。

    12手术方法仰卧位，头高足低，右高左低均10°。气管插管全麻1　653例，连续硬膜外麻醉７例。CＯ２气腹，腹内压保持12～14mm　Hg。采用3孔法，腹腔置入器械探查，认准胆囊壶腹部或梨形胆囊颈部持钳准确钳夹并提起，给予一定张力，前外侧进路，顺行剥离胆囊，胆囊床普遍电凝处理。如遇有炎症重，胆囊壁厚游离困难者，可采用标准4孔法，增加暴露及局部冲洗，切开增厚的壶腹部浆膜层，由此层面钝锐性向胆囊管方向游离，大多可成功分离出胆囊管及动脉。如同时联合阑尾切除、卵巢囊肿、附件手术，则改为平卧，足高头低10°，腹腔内器械转向下腹部，一般不另戳孔，即可完成手术。将脐下切口钝性扩大1cm，由此取出标本，前鞘8字缝合一针，创口用创可贴粘贴即可。

    2结果

    本组全部治愈，1　622例LC成功，手术时间25～110min；住院时间４～6d；手术时联合阑尾、肝囊肿、卵巢囊肿、输卵管结扎共28例。404例术后恶心、呕吐1～３次，26例持续2～３d，对症处理消失。378例双肩放射性痛未作处理，２d后消失，术中发生过敏性休克2例，经正确抢救全部治愈。中转26例，其中17例重度炎症粘连，胆囊及胆囊管壁增厚，胆囊三角不清楚，游离过程中确系难以实施LC；3例为胆囊动脉离断，出血迅速不易止血，6例为术中发现胆漏，当即中转开腹。另有4例术后次日、2例术后１周诊断为胆漏，开腹处理。12例胆漏开腹后分别行漏口修补、胆管吻合，T管引流术，术后恢复良好。肝下置引流管83例，除中转７例外，５例因渗血多及１例迷走胆管漏在3～5d拔除，余均在24～48h拔除。随访1～３a，有16例诉右上腹无隐痛，8例类似术前疼痛，均经Ｂ超、CT检查未见异常，对症处理后症状均消失。

    ３讨论

    3.1重视胆漏的预防和处理

    ３1１原因胆漏大部分因胆管损伤所致，其次为副肝管、迷走胆管漏，本组发生胆漏12例。刘国礼总结国内LC胆管损伤率为019％［１］，本组共8例，占０48％（8／1 660）。主要为经验不足，操作失误，其中6例为前400例内，初期对二维图像缺乏立体感，掌镜不到位，对三管分辨不清，多在严重炎症粘连、肝外胆管过度松弛、变异等复杂操作困难情况下发生。8例中分离钩机械损伤胆管横断５例，电弧灼伤胆总管3例。迷走胆管直径不足3mm，它和肝内肝胆管是相联系的，副肝管管径约０25mm，发生率为10％～30％［２］，在开腹及腹腔镜手术时均易损伤，LC手术时常视为粘连纤维组织或小血管予以离断而发生胆漏，本组发生副肝管和迷走胆管漏各１例。胆道残余结石胆道压力高致胆囊床渗漏１例。钛夹切割胆囊管残端导致胆汁渗漏１例。

    312预防和处理胆漏是LC最严重的并发症之一，应高度重视预防，妥善处理。开展初期应在上级医师指导下操作，台下反复模拟练习，以适应二维视觉偏差，循序渐进，选择患者先严后宽，准确把握手术指征、腹腔镜置管引流指征及中转指征，术中仔细操作。正确辨认三管关系及胆囊动脉，尤其防止因出血盲目钳夹止血而误伤胆管。如发现胆漏，或术后引流出胆汁，或出现弥漫性腹膜炎，应立即开腹探查，早期处理。本组8例胆道损伤的患者，按黄志强［３］胆管损伤的分类，ⅡA 3例，ⅡB 5例，其中5例术中及时发现而中转开腹，１例次日开腹，2例引流出胆汁样物１周后不减少而开腹，均经妥善处理而痊愈。处理术式因损伤类别而不同，肝总管横断：端端吻合+胆总管T管支撑引流2例（2／8），右肝管、肝总管损伤处修补+T管引流３例（3／8），胆总管、肝总管电弧灼伤，漏口小，修补后温氏孔引流3例（3／8）。钛夹切割胆囊管胆汁渗漏１例，取出钛夹，远端重新结扎。提示胆囊管施夹时手法应恰到好处，防止用力过大过猛，胆囊管应处于松弛状态，以避免切割渗漏。副肝管损伤出现胆漏，LC术中极难辨认，应立即中转探查，明确诊断后根据管径大小、引流范围的不同，行结扎、引流、吻合等处理；迷走胆管极细，来自胆囊床，经电凝处理大部分可闭塞，术中不易发现，本组１例术后第２天引流管引出50ml左右胆汁，后逐渐减少，10d后消失，经Ｂ超探查后拔管而愈考虑为迷走胆管漏，所以常规依次电凝处理胆囊床，对降低迷走胆管漏发生率有重要作用，副肝管胆漏者当即发现而中转证实，管径不足3mm，结扎痊愈。胆囊床渗胆1例，为急性胆囊炎，术前检查未发现胆总管远端直径08cm大结石，术后胆道压力高，胆囊床创面渗出稀薄胆汁伴发烧腹痛，术后３d开腹探查取石，T管引流而愈，因此，术前检查应仔细全面，避免漏诊。

    32妥善处理术中术后出血LC报道腹内出血发生率为02％～209％［４］，多为胆囊动脉误伤出血，其次为胆囊床肝血管破裂及分离的粘连组织出血，以及胆囊血管变异及误伤肝脏、腹腔脏器等。胆囊动脉及变异血管及迷走血管所致出血，多可经压迫暂时止血，冲洗干净创面后，准确钳夹止血，炎症粘连分离后的网膜组织及肝脏损伤出血，多经电凝可有效止血，胆囊床不易电凝止住的出血，多为胆囊严重炎症分离时，肝组织撕裂，胆囊床浅面较大的静脉损伤。极少数肝血管或变异血管出血，需配合钛夹夹闭，较大范围电凝，或明胶海绵压迫等手段止血，对视野不清，出血量大的动脉出血，应立即快速开腹止血，避免因止血而致胆管损伤，遵循“一切操作应紧贴胆囊壶腹、胆囊壁进行”［５］的原则，避免向肝胆三角区解剖过多过深，胆囊剥离后普遍电凝胆囊床，使毛细血管凝固闭合，可防止术后出血发生。本组共有12例出血，发生率０9％，3例为胆囊动脉出血，视野不清止血无效，迅速开腹止血，１例重度粘连，游离的网膜组织广泛出血，经电凝止血后置引流管，3h后出血250ml，再次腹腔镜进腹电凝活动性出血部位，未再出血。8例胆囊床血管出血，其中１例上钛夹、电凝无效，用明胶海绵压迫后出血停止，术后引流5d，每日引流20～25ml左右血液，第6天出血停止。余７例经3～5min纱布压迫、电凝及钛夹夹闭而止血成功。12例均痊愈出院，无后遗症。

    33严密观察积极救治过敏性休克腹腔镜术中突发过敏性休克，心跳骤停，及自主呼吸难以恢复，临床未见报道。本组发生2例，占０13％，均为女性，术前诊断为结石性胆囊炎。第1例50岁，常规麻醉用药，气管插管机械通气建立，腹部消毒铺巾后，突然脉氧仪、心电监护仪同时报警，发现患者颈部皮肤出现大片荨麻疹，心率及血氧饱和度直线下降，很快心音消失，心跳骤停血压0／0kPa，立即胸外按压，静注副肾素，阿托品、地塞米松，正压通气，3min后，心跳出现，渐升至20～50次／min，继续上述药物应用，心跳、血压、血氧饱和度恢复正常，按原计划顺利实施胆囊切除，痊愈出院。第2例60岁，常量麻醉用药，气管插管，CO2气腹，20min后顺利切除胆囊，手术过程生命体征正常，复苏阶段常规应在５～15min清醒，但患者30min后仍不清醒，无自主呼吸。立即实施抢救措施，吸氧，机械通气，静注呼吸兴奋剂，地塞米松，１h后仍无效，逐渐出现两侧瞳孔均匀散大，心率紊乱、房颤，频发室性早搏，血压低于正常，但肺通气及血氧饱和度正常。继续心脏复苏，升压等措施应用，直至４h后，突然瞳孔缩小，自主呼吸出现，继续抢救30min后，自主呼吸及意识完全恢复，生命体征正常，送入病房常规，１周后痊愈出院。此2例患者并发症突然，经快速准确诊断抢救成功。体会：(1)快速诊断迅速抢救是成功的关键。第1例，心跳骤停，为Ⅰ型变态反应过敏性休克，立即胸外按压，副肾素、阿托品静注使机械刺激及药物快速作用于心脏。第2例，积极采用相应的救治措施，耐心观察治疗，终于４h后苏醒，呼吸循环功能恢复；(2)休克发生前就已建立的机械通气是抢救成功的基础。高浓度正压通气，保证了重要脏器供氧，减少了心脏损害，有利于心脏功能恢复；(3)麻醉药物有硫喷妥钠、普鲁卡因、芬太尼、司可林，普鲁卡因皮试阴性，芬太尼、司可林作用时间短，过敏性休克罕见，硫喷妥钠静注后迅速到达脑组织，１min内神志消失，进入麻醉状态，后分布到肝肾、脂肪组织，对迷走神经有兴奋作用，过敏样反应，如荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛和休克偶尔出现［６］。2例患者术前心电图及常规检查均正常，既往无过敏史，常规普鲁卡因试验阴性，第１例患者考虑为硫喷妥钠过敏性休克致心跳骤停，第２例属个体高敏，对硫喷妥钠高敏反应及中枢神经毒性反应。通过此２例患者，提示我们术中应时刻警惕意外，特别注意休克、心跳骤停、呼吸及意识的改变。对硫喷妥钠及其它全麻药的应用，应注意观察及慎重，可选择毒副作用更小的新的制剂。在腹腔镜手术普及开展及其他手术中，气管插管全麻仍为最佳选择，可避免意外情况下匆忙插管的被动。

    34腹腔引流与中转开腹

    ３４1ＬＣ术后腹腔放置引流管可减少术后发热，对预防腹腔渗液合并感染等，作为观察窗口对引流物性质及量的多少，尽早发现并处理出血、胆漏及其它副损伤，保证手术治疗效果有重要意义。我们LC术置引流管的指征为：（1）急性炎症胆囊床止血不满意；（2）急慢性炎症严重粘连，分离组织多，有肝脏及血管损伤者；（３）胆囊管夹闭不满意，胆囊积脓、破损有污染者。本组共放置引流管83例，均为胆结石患者，其中炎症粘连严重，分离多，创面大者占60％，其余为急性炎症水肿严重，胆囊破损，腹腔有污染。引流时间一般为４８～７２h，有２例分别为５d及１０d，引流量一般每日20～30m1，最少10m1，最多者２例每日100～500ml。83例中１例为慢性结石性胆囊炎急性发作，胆囊三角不清，胆囊及胆囊管壁增厚，分离过程中离断增粗的胆囊管，钛夹夹闭困难，未作其它处理则错误将胆囊管矿置，想通过引流粘连自行闭合，术后引流不畅大量胆汁流入腹腔。１例胆总管漏引流1周不愈，１例观察出血逐渐增多，均适时开腹后妥善处理。１例考虑为迷走胆管漏，持续引流５d而愈。我们主张在可放可不放的情况下，应选择放。本组有12例患者术后发热右上腹痛，B超探查胆囊床有积液，经输液抗炎治疗，１周左右吸收而愈，有2例患者胆管电弧灼伤，１例次日出现腹膜炎，１例3d后Ｂ超发现右上腹胆汁样渗出约500m1，均开腹治愈，但延误时间，增加了患者痛苦及负担，如能放置引流管可避免或及时妥善处理，应引以为训。

    ３42本组中转26例占2％，中转的原因：(1)急性炎症或慢性炎症粘连严重，胆囊三角部位不清，或粘连致密分离困难；(2)解剖变异，肝外胆管分辨不清，或有胆管损伤；(3)发现胆漏；(4)胆囊动脉出血，难以止血或止血过程可能伤及胆管。本组中转17例为炎症严重，胆囊三角解剖关系不清。3例为动脉出血，6例为胆漏，均适时中转妥善处理而痊愈。因此在LC术中，应准确把握中转开腹指征，在决定中转与否时，应果断中转，以预防及避免严重并发症发生。只有在规范操作，不断提高手术水平，严格掌握手术指征，保证患者安全的前提下，逐步降低中转率。

    ：

    ［１］刘国礼腹腔镜胆囊切除的现状与展望［Ｊ］肝胆胰外科杂志，2000，１２（１）：1－２.

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    ［3］黄志强关于胆管损伤的分类［J］微创外科杂志，2004，4（6）：449.

    ［4］陈训如,Peter Mack,主编腹腔镜外科理论与实践［Ｍ］云南：云南科技出版社，1995.143.

    ［5］王存川，主编实用腹腔镜外科手术学［Ｍ］广州：暨南大学出版社，2002.61.

    ［6］刘俊杰，赵俊,主编麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，1999.520.