保存羊膜与生物羊膜在眼表碱烧伤中应用的疗效比较
【摘要】 目的 比较生物羊膜及保存羊膜移植在眼表碱烧伤中的效果。 方法 48例(60眼)患者随机分为两组。术后随访4～13个月。观察其临床疗效、并发症。 结果 保存组31眼，角膜上皮修复，28眼视力＞0.1；生物组29例，角膜上皮修复，25眼视力＞0.1。 结论 在眼表修复与重建过程中生物羊膜与保存羊膜的疗效、预后基本一致。
【关键词】 保存羊膜 生物羊膜 眼表碱烧伤 羊膜移植
【Abstract】 Objective To compare the therapeutic effects of biological amnion and preserved amnion transplantation on serious ocular surface alkali burn. Methods The study was performed on 48 patients (60) eyes. Patients were followed up for 4-13 months for observing the clinical effects and complication after operation. Results 28 of 31 eyes in the preserved group and 25 of 29 eyes in the biological group have visual acuity >0.1 . Conclusion The curative effect and outcome on treating ocular surface disorder with biological amnion transplantation are the same as thaose with preserved amnion transplantation.
【Key words】 Preserved amnion Biological amnion Ocular surface Alkali burn It humanmnion transplantation
眼碱烧伤是眼化学烧伤中常见且较为严重的一种，多为碱性化合物溅入眼中引起。
羊膜覆盖手术已经在临床和理论上被证明是一种有效的眼碱烧伤的治疗手段［１］。本院自2002年开展此类手术以来，一般应用自制低温保存羊膜。自2005年开始，应用生物羊膜代替保存羊膜开展手术。
1 临床资料
1.1 一般资料
保存羊膜组：2002年1月至2004年12月收治眼碱烧伤患者23例（31眼），其中男18例，女5例；年龄7～69岁，平均37.4岁。生物羊膜组：2005年1月至2006年5月眼碱烧伤患者25例（29眼），其中男19例，女6例；年龄11～76岁，平均39.2岁。所有患者于伤后72h内入院，视力光感至0.1，结膜和角膜缘缺血坏死>1/2周，角膜烧伤面积>1/2。
1.2 异体羊膜的制备和保存
供体为健康产妇（HbsAg、HBV、衣原体、淋球菌均为阴性），无菌操作下剖宫产获取胎盘，用生理盐水冲洗胎盘表面血迹，通过羊膜绒毛之间的潜在间隙进行钝行分离，获得光滑、半透明的羊膜后，置于含50mg/L青霉素、50 mg/L链霉素、2.5 mg/L二性霉素及100 mg/L新霉素的平衡盐溶液中浸泡20min后取出，上皮面朝上平铺于含0.45μm微孔的硝酸纤维素滤纸上，并剪成3cm×4cm大小，置于角膜营养保存液内，在-25℃冰箱中保存备用，在1年内可有效保存，使用时从保存液中取出，用常温生理盐水浸泡5～10min即可［２］。
1.3 生物羊膜
采用江西省院住友生物工程技术有限公司研制的瑞济牌冷冻干燥生物羊膜B型（有滤纸）。厚度为0.1～0.3mm，规格视手术范围而定，多用15mm×20mm，主要结构是人类胎盘的基底膜胶原组织。使用前将本品连同其上的塑料标识扣一起。用无菌生理盐水浸泡（浸泡温度25～30℃）。按临床实际要求，使羊膜适当复水后，将羊膜角上的塑料标识扣连同该角羊膜一并剪去，揭掉托在羊膜下的滤纸，以贴滤纸面（即羊膜基底膜面）为眼表接触面。
1.4 手术方法
手术均在显微镜下进行。行球后麻醉，庆大霉素针充分冲洗结膜囊，清除眼表坏死组织，充分止血。对于仅角膜烧伤者，取羊膜（生物羊膜）上皮面向上，直接展平铺于角膜上，10-0尼龙线间断缝合于角膜缘，多余的边缘部分剪除。对于角膜、结膜均烧伤者，角膜缘后1mm切开球结膜，根据球结膜烧伤范围向周边作相应分离，取相应大小羊膜（生物羊膜），上皮面向上平铺于角膜上，边缘部分置于球结膜下摊平，球结膜重叠于羊膜上，3、6、9、12点游离缘固定于角巩膜缘。术后氧氟沙星眼膏涂眼加压包扎3d。3d后术眼敷料包扎，每日换药滴用爱丽眼液和阿托品滴眼液、氯霉素地塞米松眼液。术后在裂隙灯下观察荧光素染色，注意羊膜植片成活情况，观察角膜、结膜上皮化情况，新生血管生长、视力以及并发症等。术后2周拆除羊膜缝线。一般1个月后羊膜自行溶解吸收［３］。
1.5 疗效评定
主要观察指标：患者对眼球不舒适感缓解的主观评价、羊膜植片成活、角膜上皮缺损的愈合、角膜新生血管生长的情况和视力、并发症。
2 结果
2.1 随访情况
保存羊膜组术后随访4～13个月，平均7.3个月。生物羊膜组术后随访5～12个月，平均8.7个月。
2.2 术后症状
所有患者均有明显的眼痛、畏光流泪等刺激症状出现，除出现羊膜过早溶解脱落的患者外，余患者均在1周内缓解好转。2组相比，无显著性差异（P>0.05）。
2.3 羊膜植片成活
2组中均有患者在术后3～14d出现羊膜早溶、脱落。2组比较，保存羊膜组31眼中有1眼，生物羊膜组29眼中有3眼，无显著性差异（P=0.5573>0.05）。行二次羊膜移植后手术都成功。2组比较，无显著性差异（P>0.05）。
2.4 角膜上皮愈合
随访3个月，所有患者角膜上皮修复覆盖全角膜，荧光素染色阴性。2组无显著性差异（P>0.05）。
2.5 角膜新生血管生长
术后裂隙灯下观察角膜新生血管生长情况。随访3个月，保存组31眼中有新生血管生长2眼，生物组29眼中有新生血管生长2眼。2组比较，无显著性差异（P=0.6536>0.05）。
2.6 术后视力
随访3个月，两组患者视力比术前均无下降。保存组有28眼、生物组有25眼视力>0.1。2组比较，无显著性差异（P=0.9252>0.05）。
2.7 并发症
随访3个月，两组无1例产生继发感染和排异反应。角膜斑翳：保存组7眼、生物组8眼2组比较（P=0.8814>0.05）。角膜白斑：保存组2眼，生物组1眼，2组比较，无显著性差异(P＝0.9527＞0.05)
3 讨论
碱烧伤时，因碱与组织中的脂类快速发生皂化反应，释放大量炎性因子及胶原酶，角膜基质层发生溶解，使碱液迅速穿透组织向深层渗透，甚至产生角膜穿孔，虹膜萎缩、白内障和青光眼而失明，因此危害严重。近年来临床上广泛运用羊膜于眼表重建，已被证明取得了明显的效果。
羊膜之所以能达到目的，与其独有的生物学特性有关：（1）羊膜是一种透明、有一定韧性且无神经、血管和淋巴管的组织，抗原性甚微。移植后少有排斥反应。羊膜含有人体中最厚的基底膜，可以产生多种生长因子促进上皮细胞长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮的分化增殖，抑制上皮细胞凋亡。（2）抑制炎症、纤维组织增生和新生血管形成。羊膜中含有抑制细胞因子表达和调节细胞凋亡的成分，可以减少炎症细胞的浸润，从而发挥抗炎作用。同时，由于抑制了炎症细胞，使其难以诱发释放白细胞介素21及前列腺素，从而抑制角膜基质细胞胶原纤维的过度增生及新生血管的形成，阻止角膜新生血管及瘢痕的形成。
通过比较，可以看到生物羊膜和保存羊膜对于眼表碱烧伤都取得了令人满意的疗效，两者之间没有显著的差异。
自行剥制低温保存羊膜，方法繁琐，对其制品的微生物控制手段有较大的随意性，且像HIV病毒存在窗口期，也就意味着一次常规的病毒抗体筛查可能无法完全排除所有的受感染母体。除了在保存羊膜的取材和制备过程中必须保证微生物安全性，在保存过程中无菌控制同样重要。作为生物制品、作为移植的供体，羊膜的微生物安全性应有严格的质控标准。这些正是医院自行制备保存羊膜无法提供的［２］。
生物羊膜主要结构是人类胎盘的基底膜胶原组织、与新鲜和低温保存羊膜成分完全一样。更主要的是它克服了低温保存羊膜被污染的可能性，为临床运用提供了合法性和性，明显减轻了由于羊膜问题而引发医疗纠纷的可能性。可随时取用，在常温下能保存1年，无毒副作用，安全方便［４］。
【】
1 朱向红，刘朝晖. 低温保存羊膜在眼表疾病中的应用.眼科新进展，2006，26（6）：460～461.
2 张琪，赵敏，陈淑惠，等. 羊膜制备与保存中的微生物安全性研究. 重庆医科大学学报，2006，31（2）：208～210.
3 万修华，姚克.羊膜移植在重建健康眼球表层中的应用.国外医学眼科学分册，1999,23（2）：109～113.
4 孙立魁，辛仁东.生物羊膜亚慢性毒性研究.医疗器械杂志，2007,31(1):48～51.
