剖宫产术后舒芬太尼硬膜外与静脉自控镇痛比较
【关键词】 术后镇痛
近年来，随着术后镇痛的广泛开展，择期剖宫产率也不断攀升。舒芬太尼是新型阿片类镇痛药，可用于静脉和硬膜外等多种途径镇痛［１］。作者应用舒芬太尼通过硬膜外和静脉两种途径对剖宫产术后的自控镇痛效果和不良反应的发生率进行临床比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2007年3至7月，ASA I～II级的剖宫产100例，年龄22～35岁，体重52～84kg。随机分经硬膜外自控镇痛组(PCEA组)和经静脉自控镇痛组(PCIA)，各50例。PCEA组产妇年龄（28±6）岁，体重（70±12）kg；PCIA组产妇年龄（27±8）岁，体重（68±15）kg。两组产妇年龄、体重、手术时间、输液量差异均无显著性。
1.2 方法
两组均选用硬膜外麻醉。术后硬膜外腔注入10mg舒芬太尼加生理盐水5ml后接一次性镇痛泵开始输注。PCEA组的镇痛液为含0.5μg/ml的舒芬太尼+0.15%耐乐品+80μg/ml的恩丹西酮，设定输液速度为2ml/h，PCA量2ml，锁定时间15min；PCIA组的镇痛液配方为含1.5μg/ml的舒芬太尼和80μg/ml的恩丹西酮混合液，设定输液速度为2ml/h，PCA量1ml，锁定时间10min。镇痛期间监测NiBP、SpO2、HR，PCA泵自动记录术后镇痛、48h的进药剂量、容量及按压PCA的有效次数，作术后4、8、12、24、48h各时点的镇痛及镇静评分。镇痛评分标准：采用视觉模拟法（VAS），VAS 0～3分：术后静卧时无痛，活动或咳嗽时伴有微痛；VAS 4～6分：静卧时感微痛，咳嗽或活动后加重，需补加药量；VAS>7分：术后静卧时持续疼痛，咳嗽或活动后疼痛难忍，需加用其他镇痛药或改变镇痛方式。镇静评分标准：0分：无镇静，产妇觉醒；1分：轻度镇痛，偶尔瞌睡，呼之即应；2分：中度镇静，经常瞌睡，但易于唤醒；3分：重度镇静，持续瞌睡，难以唤醒。
1.3 统计学分析
采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组产妇术后2d的NiBP、RR、HR、SpO2差异均无显著性(P＞0.05)，无一例发生呼吸抑制及过度镇静，两组镇静评分差异无显著性(P＞0.05)。两组镇痛效果均较满意，VAS评分差异无显著性。不良反应，PCIA组恶心2例、乏力7例，PCEA 组恶心1例、乏力1例，PCEA组有6例出现左下肢L1区域皮肤感觉麻木，拔泵后第2天恢复。见表1、2。表1 两组产妇术后各时点的镇静评分比较（略）表2 两组产妇术后各时点的VAS评分比较（略）
3 讨论
Stathl等［２］发现，舒芬太尼与受体的亲和力是芬太尼的12～17倍，临床效价是芬太尼的5～10倍，作用时间为芬太尼的2倍，并具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小的特点。阿片类药物硬膜外镇痛的主要机制是［３］：(1)透过硬脊膜，经脑脊液与脊髓背角阿片受体结合发挥效应；(2)透过硬脊膜经脑脊液与脊上中枢阿片受体结合发挥效应；(3)经局部血管吸收后透过血脑屏障与脊上中枢受体结合发挥镇痛效应。硬膜外自控镇痛时，进入蛛网膜下腔的舒芬太尼极易被富含脂质的脊髓背角吸收，脑脊液中的药物浓度下降快，表现为节段性镇痛。有研究表明，剖宫产术中5μg舒芬太尼混合布比卡因鞘内注射麻醉效果更好［４］。郑红等［５］的研究认为，脊髓阿片受体存在一定的饱和度，当其与舒芬太尼结合时有封顶效应，所以小剂量舒芬太尼硬膜外给药后可增强子宫切除术者罗哌卡因硬膜外麻醉的效果，且不增加镇静作用，副作用小。本试验也证明，较小剂量的舒芬太尼复合罗哌卡因在PCEA组产妇身上取得了较为满意的镇痛效果。
而对于术中硬膜外麻醉效果欠佳或全麻术后者，PCIA提供了一个很好的镇痛途径。舒芬太尼对U受体的特异性高亲和力，只作用于U1受体，其呼吸抑制作用弱于芬太尼［６］，安全性更高于吗啡和芬太尼。本试验也证明，1.5μg/ml+恩丹西酮80 μg/ml，2ml/h，1ml/次，锁定时间10min，产妇的可控性较强，镇痛效果满意，无一例发生呼吸抑制、过度镇静、呕吐和皮肤瘙痒等症状，且无局麻药对神经根产生毒性及导管留置硬膜外腔引发的一些潜在风险。
【】
1 Camann WR， Denney RA, Holby ED, et al. A comparison of intrathecal epidural and intravenous sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology,1992,77:778～887.
2 李捷萌, 陈彦青,刘荣国,等.舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术术后静脉自控镇痛的应用. 临床麻醉学杂志,2006,22:953～954.
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5 郑红,夏智群,张庆,等.子宫切除术病人不同剂量舒芬太尼混合罗哌卡因硬膜外麻醉的效果. 中华麻醉学杂志,2006,26:336～338.
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