低浓度罗哌卡因复合芬太尼用于硬膜外可行走分娩镇痛临床研究
【关键词】 硬膜外分娩
硬膜外分娩镇痛常伴有不同程度的运动神经阻滞,使产妇活动受限。可行走硬膜外分娩镇痛即产妇进入产程后接受硬膜外镇痛的同时不影响产妇的活动能力，是目前较理想的分娩镇痛方法。局麻药罗哌卡因低浓度下可产生感觉和运动阻滞分离即良好镇痛时不影响肌力。本研究采用自控硬膜外镇痛技术(PCEA),进行临床比较,探讨何种浓度的罗哌卡因复合芬太尼最适于可行走硬膜外分娩镇痛。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年3至6月，申请分娩镇痛初产妇60例,均为足月妊娠、单胎头位、无明显阴道试产禁忌证。随机分为两组，A组为0.05%罗哌卡因复合2μg/ml芬太尼组，B组为0.1%罗哌卡因复合2μg/ml芬太尼组,各30例。两组产妇年龄、体重、身高、孕期差异均无显著性，产程中生命体征均较稳定。
1.2 麻醉方法
两组均于L2～3间隙行硬膜外间隙穿刺,向骶置管3.0cm，并回抽确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管。进入第1产程活跃期，规则宫缩且宫口开至3～5cm时,连接电脑微量注射镇痛泵，采用负荷量一持续背景剂量一PCA量(LCP)的给药模式。参数设置：A组负荷剂量15ml，背景输入量15ml/h，PCA剂量5ml，锁定时间10min；B组负荷剂量10ml，背景输入量10ml/h，PCA剂量4ml，锁定时间 10min。
1.3 观察和监测项目
(1)产妇生命体征(NIBP，HR，SpO2)；（2）用视觉模拟镇痛评分法(VAS)，在首次剂量后10、20、30min及以后每小时2次评定产妇镇痛程度，至胎儿娩出，疼痛程度分为0～10分，0～1分为镇痛完善,2～3分为镇痛有效,＞3分为镇痛不全；（3）下肢运动神经阻滞评分(MBS)，0分正常，1分下肢感觉麻木活动稍感不便，2分不能抬起伸直的下肢但能活动膝关节和踝关节，3分不能抬起伸直的下肢及不能弯曲和伸展膝关节但能活动踝关节，4分不能抬起伸直的下肢及不能活动膝关节但能活动踝关节，5分下肢不能活动且无知觉；(4)第1、2产程时间及生产方式；（5）新生儿出生后1、5min Apgar评分和SpO2监测；(6)用胎心产力监护仪监测胎心和宫缩。
1.4 统计学处理
数据以(x±s)表示，组间比较用方差分析。以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 镇痛效果
两组产妇在分娩镇痛前均感重度或极度疼痛(即VAS评分为8～10分)。分娩镇痛用药30min后，A组镇痛完善(0～1分)28例，镇痛有效(2～3分)2例；B组镇痛完善(0～1分)29例，镇痛有效(2～3分)1例。两组差异无显著性。
2.2 运动神经阻滞
MBS评分，A组0分23例，1分5例，2分无，＞2分2例；B组0分2例，1分24例，2分2例，＞2分2例。两组差异有显著性(P＜0.05)。
2.3 两组分娩方式、产程时间及新生儿评分比较
见表1。用药后，两组宫口开大速度、分娩方式差异均无显著性(P>0.05)，新生儿1、5min Apgar评分差异无显著性(P>0.05)。第2产程B组稍延长(15～20 min)。
表1 两组分娩方式、产程、新生儿评分等比较（略）
３ 讨论
3.1 对分娩镇痛的效果及意义
罗哌卡因具有良好的感觉、运动分离阻滞作用，毒副作用小，国外已经广泛应用于产科麻醉［１］。在硬膜外低浓度罗哌卡因中添加低浓度芬太尼（1～2 μg/ml）可以在不增加运动阻滞情况下提供有效的镇痛效果，同时不伴有副作用的增加［２］。作者选择浓度为0.05%及0.1%的罗哌卡因联合芬太尼用于孕妇硬膜外自控分娩镇痛，效果无明显差异，在第1产程几乎可以达到完全无痛。罗哌卡因浓度越低，运动与感觉阻滞分离作用越明显，有研究使用体表肌电图评估占术前股四头肌肌力的百分率显示，0.05%罗哌卡因明显高于0.1%罗哌卡因。本研究亦显示，0.05%罗哌卡因组产妇运动阻滞作用较0.1%罗哌卡因组更小，真正达到了可行走的分娩镇痛。
3.2 对产程的影响
两组相比，第1产程差异无显著性，第2产程0.1%罗哌卡因组稍延长，约15～20 min，但仍属正常范围，可能与0.05%罗哌卡因组产妇运动阻滞较小，能有效运用腹压配合宫缩有关；而0.1%罗哌卡因组产妇可能由于较高浓度引起盆底和腹壁肌肉松弛、盆底肌张力减退或消失，致使产妇主动憋气用力的能力显著减弱有关［３］。第2产程时，因产妇会阴部感觉神经被阻滞，Ferguson反射可能受抑制，导致产妇缺乏屏气感，影响胎头旋转和俯屈，有些产妇不能有效运用腹压配合宫缩，故正确指导产妇运用腹压配合宫缩是缩短第2产程的关键措施。
3.3 给药模式
PCEA给药模式所用药量比硬膜外其它给药方式能更准确地达到产妇所需要量,用药因人而异,使镇痛效果更佳，运动神经阻滞更小和药物副作用更少［４］。本研究均选择PCEA给药模式,取得了良好的镇痛效果。
3.4 新生儿Apgar评分
硬膜外腔注入芬太尼对新生儿呼吸无抑制作用，且能加强局麻药的镇痛效果。本研究显示，新生儿1、5 min评分均在正常范围，故作者认为，应用低浓度罗哌卡因辅以小剂量芬太尼，对新生儿呼吸不会产生不良影响。
【】
1 罗爱伦主编.病人自控镇痛.北京:北京医科大学出版社,1999.129～135.
2 姚尚龙，张小铭，陈鹏，等.罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的临床研究.临床麻醉学杂志，2000, 16(9)：544.
3 应诗达.产痛的神经传导学和产痛产生的生理基础.实用妇科与产科杂志，2000, 16(2):81～82.
4 Sia AT,Chong JL.Epidural 0.2% ropivacaine for labour analgesia:parturient 2 controlled or continuus infusion? Anaesth Intensive Care,1999,27:154～158.
