多原发性大肠癌诊断和治疗

【摘要】  目的 探讨多原发性大肠癌的诊治。方法 收集本院和浙江省肿瘤1995年1月至2006年12月65例多原发性大肠癌病例，并对其临床资料进行回顾分析。结果 收治的多原发性大肠癌65例，占同期收治大肠癌4.3％ (65／1512)，65例中同时多发大肠癌47例，异时多发癌18例。结论 重视多原发大肠癌肠镜检查是提高多原发大肠癌诊断的重要手段，术后随诊异时多发癌是主要手段，明确诊断异时多发癌后再手术，预后良好。

【关键词】  结直肠肿瘤 多发性原发性肿瘤

　　【Abstract】  Objective  To explore the diagnosis and treatment for multiple  primary colorectalcarcinoma. Methods  Data of 65 cases of multiple  primary colorectalcarcinoma of both second hospital of Shaoxing and Tumor Hospital of Zhejiang Province from 1995 to 2006 were retrospectively reviewed . Results  Among the 65 cases ,which accounts for 4.3％ (65／1512) of the cases of colorectalcarcinoma during the same period of time , there were 47 cases of synchronous carcinoma and 18 cases of metachronous carcinoma . Conclusions  Colonoscopy is an important examination to improve the diagnosis rate of multiple primary colorectalcarcinoma , postoperative following up is the main method for diagnosis of metachronous multiple carcinoma . Operation after a definite diagnosis has a satisfactory prognosis.

　　【Key words】  Colorectalcarcinoma  Multiple primary carcinoma
  
    随着人们生活水平的提高，饮食习惯改变， 大肠癌发病率有所增加。本院和浙江省肿瘤医院1995年1月至2006年l2月共收治大肠癌1512例，其中多原发大肠癌65例(4.3％)，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般情况  本组同时多发癌(SC)47例，男29例，女18例；年龄29～82岁，平均53．4岁。异时多发癌(MC)18例，男11例，女7例；年龄41～75岁，平均58.3岁。间隔时间11个月～4年。本组65例,其中同时多原发大肠癌(Synchronous Carcinoma，SC)47例。诊断标准：(1)大肠内同时有2个或2个以上的原发癌，发生在不同部位，可不连续，癌灶间隔有正常肠壁。(2)大肠内第二原发癌距第一原发癌在半年内得出诊断。(3)排除转移癌。(4)病理类型可同或不同。异时多原发性大肠癌(Metachronous Carcinoma ，MC)诊断标准：(1)距首发癌＞6个月且确诊为癌。(2)癌灶距首发癌切除后吻合口5cm以上，且吻合口正常。(3)排除初次手术后复发。(4)排除转移癌。

　　1.2  症状和体征  腹痛19例，腹痛、血便8例，腹痛、腹泻、粘液便21例，腹痛、粘液便9例，血便3例，腹痛、粘液血便l例。腹部包块17例，指检触及肿物11例。65例多原发大肠癌部位分布情况见表1、2。

　　表1  47例SC分布情况(n)　略
   
　　表2  18例MC分布情况(n)　略

　　1.3  手术方法  SC 47例中，行右半结肠切除12例，横结肠切除9例，左半结肠切除15例，全结肠切除5例，乙状结肠和直肠切除6例。异时多发癌18例中，右半结肠切除3例，横结肠切除4例，左半结肠切除5例，全结肠切除2例，Miles和Dixon 4例。

　　2  结果

    SC中5年生存率76.6％ (36／47)，MC中5年生存率72.2％ (13／18)。

　　3  讨论
  
　　 随着人民生活水平的提高和饮食习惯的改变，大肠癌的发病率明显增加，但多原发大肠癌则占比例不高，有报道为1．7％ ～12％［1］。本组比例为4.3％，与文献相仿，多原发性大肠癌术前、术中误诊或漏诊比例较高，这不但耽误患者时机，且患者承受多次手术的痛苦及风险增加了负担。原因分析可能是临床医生对多原发性大肠癌警觉不高，SC可不位于同一或邻近肠段，如只满足发现一个肿物，往往造成漏诊。术前钡灌肠、肠镜检查或单做一方面检查均有不同程度遗漏，可能与以下因素有关：(1)作钡灌肠患者痛苦较少，一般只作钡灌肠后为减轻患者经济负担，尽快手术，不再作肠镜而直接手术；(2)肠镜检查时如肿物较大，肠镜不能通过发现不了另一肿物， 因而术前应钡灌肠+肠镜一起检查，可减少术前遗漏。因此手术中应全面探查，尤其是伴有多发息肉腺瘤患者。本资料有6例SC在手术结束前通过仔细检查时发现。俞景奎等［2］报告16例，其中术中仔细探查意外发现1例，术后切开标本发现1例，因此大肠癌手术后应常规切开标本检查，以便发现MC,大肠癌手术后应定期结肠镜检查［3］，以便及早发现MC，及早手术治疗。多原发性大肠癌的同时性癌与异时性癌的癌灶位置具有不同特点。SC常见部位由发病高至低依次为直肠、乙状结肠、盲肠;异时性癌第一癌以直肠、乙状结肠为多。国外文献报道，MC第一癌以右半结肠为多［4］。MC若能及时发现，并得到根治手术者预后好。作者认为要做到及时发现，就必须对大肠癌患者定期复查，包括大便隐血试验，气钡双重造影，纤维结肠镜检查，尤其是纤维结肠镜检查，可以发现大肠腺瘤性息肉，在镜下摘除防止癌变，减少MC发生。Cali［5］发现摘除大肠腺瘤性息肉可下降异时性多发大肠癌发生率50%左右。因此必须重视高危人群，尤其是SC手术者，伴有腺瘤和有家族史者。大肠多原发癌治疗原则是行根治性切除，应强调切除足够的肠管和行相应区域的淋巴结清扫。对同时同一根治区域的双原发癌，可行常规根治术;同时双原发不同肠段，行不同肠段的根治手术;若肿瘤为同时多原发或合并结肠多发腺瘤，可行结肠次全切除，但应充分考虑患者年龄及耐受能力［6］。也有作者认为MC应行广泛切除术［7］。本研究中所有MC均采用根治性切除术，术后定期随访，未发现有新的MC出现。王宏治［8］等报道SC的5年生存率为35.7%～70%, MC的5年生存率84.4%～93.8%。引起MC生存率比SC高的原因可能为MC中第二原发癌的早期发现。本组中两者5年生存率差异无显著性（P>0.05）。

【文献】
  　　1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外. 第6版.北京：人民卫生出版社，2000.1131.

　　2 俞景奎，陈刚.多原发大肠痛的治疗(附16例报告).普通外科杂志，2001,10(3)：276～277.

　　3 顾浩森，王承培，刘咸璋.128例结直肠恶性肿瘤患者术后纤维结肠镜随访结果分析.实用外科杂志，1988，8(1):15～16.

　　4 Rennert G, Robinson E, Rennert HS, et al. Clinical characteristics of metachronous colorectal tumors.Int J Cancer, 1995,60(6):743.

　　5 Cali RL,Pitsch RM, Thorson AG,et al.Cumulative incidence of metachronous colorectal cancer. Dis colon Rectum,1993,36(4):388～393.

　　6 赵东兵,白月奎,周志祥,等.多原发性大肠癌的诊断和治疗.实用癌症杂志，2004, 19(2):172～174.

　　7 Fajobi 0, Yiu CY, SenGupta SB, et al.Metachronous colorectal carncers. Br J Surg,1998,85:897～901.

　　8 王宏治，黄信孚，王怡，等.多原发性大肠癌.中华外科杂志，1995,33(12):765～767.