腹腔镜辅助下阴式子宫全切除术53例分析

【关键词】  腹腔镜

　　子宫全切除术是妇科常见手术之一，传统的术式多为开腹完成，最大的缺点是腹部创伤大，对腹腔干扰多，术后病人恢复慢，随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜辅助下阴式子宫全切除（LAVH）将传统的子宫切除术带入了微创领域，本院2005年1月至2006年12月行LAVH共53例，取得了满意的效果。现报道如下。
　　
　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本院对子宫良性病变行LAVH共53例，年龄37～53岁；有腹部手术史12例。手术指征：子宫肌瘤36例，子宫腺肌症10例，子宫内膜重度不典型增生4例，CINⅢ级3例，其中合并卵巢子宫内膜异位囊肿4例，合并卵巢单纯性囊肿2例，合并卵巢畸胎瘤1例，子宫最大如孕12周。同时随机选择同期开腹子宫全切除术（TAH）50例作为对照组，两组患者年龄、疾病类型、子宫大小及腹部手术史比较差异无显著性，具有可比性。

　　1.2  方法  （1）LAVH组采用30°头低脚高膀胱截石位，置气管镜插管全身麻醉，放置举宫器，按腹腔镜手术常规在脐周及下腹做三个穿刺点置镜及操作。常规形成气腹，压力维持14mmHg。7例盆腔粘连及5例卵巢囊肿先在镜下行粘连分解及卵巢囊肿剥出。然后双极电凝二侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带（其中2例需切除一侧附件者对该侧卵巢悬韧带电凝），电凝后剪断，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，宫旁组织,转为阴式手术。经阴道处理子宫主韧带、宫骶韧带及子宫动脉血管后从阴道拉出子宫，经阴道缝合腹膜及阴道壁。最后腹腔镜下检查盆腔创面，确认止血完善再冲洗盆腔，完成手术。（2）TAH组全身麻醉8例，连续硬膜外麻醉42例。取仰卧位，开腹后按妇产［１］手术步骤：行子宫全切除术；同时行一侧附件切除3例，卵巢囊肿剥出6例，盆腔粘连分解9例。

　　1.3  观察项目  观察比较两组手术时间、术中出血量、术中和术后并发症及术后恢复情况。

　　1.4  统计学处理  采用t和χ2检验。

　　2  结果
   
　　两组手术均获成功，术中均无并发症发生。LAVH组与TAH组手术时间差异有显著性(P＜0.001)。术中出血量及术后恢复情况比较见表1。LAVH组平均术后疼痛时间、平均术后肛门排气时间、平均住院时间均短于TAH组,且LAVH组术后的疼痛程度轻，只有5例应用镇痛剂，而TAH组有47例应用镇痛剂，两组比较差异有显著性（P＜0.001）。LAVH组术后病率明显少于TAH组，见表1。LAVH组术后无并发症发生；TAH组术后1例腹部切口脂肪液化折线，经换药切口Ⅱ期缝合愈合。另1例为术后体温持续38°左右，B超显示盆腔混合性包块，经加强抗炎，中药散结，于10d体温恢复正常，术后1个月盆腔包块消失。

　　表１  LAVH组与TAH组手术时间、术中出血量及术后恢复情况比较(略)

　　3  讨论
  
　　随着腹腔镜技术的开展和人们生活质量要求的提高，LAVH在临床上受到较广泛的重视，与TAH相比，LAVH在不开腹的情况下达到了疾病的目的，保证了腹壁的完整性，术中对盆腔内环境干扰少，术后疼痛程度轻，手术时间短，术后胃肠功能恢复快，手术结束前再次经腹腔镜检查盆腔有无出血、血肿及损伤，有效地减少了术后并发症的发生。Kreiker等的一项研究认为，LAVH的手术时间比TAH可明显缩短，且不增加手术并发症，而本院LAVH手术时间长于TAH组，可能因为本院开展此手术例数还不多，手术医生的镜下操作还不如开腹手术熟练，以后随着手术医生经验的积累和技术水平的提高，手术时间将会逐渐缩短。

　　LAVH是腹腔镜手术与阴道手术相结合的一种术式［２］，虽然阴式子宫切除术具有微创的特点，但手术野小，易损伤膀胱、直肠等邻近器官，不能同时检查和处理腹腔内并存病变，因此手术指征局限，对子宫明显增大、伴有附件肿块及盆腔粘连者均受到了限制。改用LAVH术式，可先在腹腔镜下分离粘连，处理附件，打开膀胱子宫腹膜反折后转入阴式手术，使阴道操作变得容易，壁免了邻近组织器官的损伤，扩大了阴式子宫切除术的适应证［３］,使很多以往需剖腹的子宫切除病人避免了开腹手术。

　  LAVH因其独特的优越性，在临床上具有广泛的前景，但它并不能完全代替开腹手术，对阴道狭窄、严重的子宫内膜异位症、盆腔严重粘连、子宫＞孕１６周［４］或疑有恶性病变需扩大手术者仍应选择开腹手术。

【】
  　　1 应苏宽. 妇产科手术学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2002.87～96.

　　2 李光仪, 冯虹. 腹腔镜子宫切除术36例分析. 内镜杂志, 1995, 1(1): 10.

　　3 刘彦著. 实用妇科腹腔镜手术学. 北京:技术文献出版社, 1999. 159.

　　4 刘彦主编. 实用妇科妇产科手术学. 北京: 科学技术文献出版社, 1999. 159～163.