早产儿缺氧缺血性脑病的CT诊断及随访观察
作者：张文奇 方金忠 王善军 陈本宝 王泽 陶云年
【关键词】 早产儿缺氧缺血性脑病 CT诊断
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemicencephalopathy,HIE)是新生儿窒息后遗的严重并发症，是新生儿死亡及导致神经系统发育障碍的主要原因［1］。作者回顾性分析本院1999年2月至2006年10月31例早产儿HIE及其后遗症脑CT表现，并与20例足月儿HIE的脑CT表现进行对照，着重探讨其形态学改变在CT的征象及与病理、临床的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
31例早产儿HIE，其中胎龄＜32周 14例，32～37周17例，男19例，女12例；对照组足月儿HIE 20例，男11例，女9例。 均符合临床诊断标准［2］。31例早产儿HIE临床轻度11例，中度15例，重度5例。表现为兴奋23例，其中惊厥7例，尖叫4例，肢体颤动1例，凝视3例，肌张力增高8例；表现为抑制8例，其中昏迷2例，嗜睡1例，刺激反应低下5例，肌张力消失2例，拥抱反射减弱4例。
1.2 检查方法
CT扫描采用SOMATOM AR机和GE Lightspeed16层螺旋机，以眶耳线为基线，向上作连续水平扫描，层厚5mm，层距5mm，扫描前30min用10%水合氯醛灌肠，使其安睡后扫描。初次CT检查时间为出生后30min～10d,出院后31例均进行2次或2次以上CT复查，复查时间为20d～6岁。并由儿保科医生进行体检和行为神经测定。
2 结果
31例早产儿第1次CT检查后，表现为脑室周围白质内均有低密度灶（图1～4），根据低密度区分布范围以及CT值的高低，作者以CT值12Hu为界，将31例早产儿HIE患儿在CT分度上分为轻度和中重度两组，其中轻度11例，中重度20例，轻度表现为脑室周围白质内呈枫叶状、斑片状低密度阴影，边界欠清，CT值在12～15Hu，分布在二个脑叶，中重度表现为脑室周围白质内呈花瓣状、蘑菇状低密度阴影，灰、白质分界不清。CT值在5～11Hu，分布超过二叶，也可出现圆形软化灶（图3）。31例早产儿HIE患儿中有8例合并有颅内出血, 其中基底节出血3例（图4），脑实质内出血1例，混合性出血4例；20例足月儿HIE患儿，其中轻度9例，中度8例，重度3例，CT表现为大脑皮层内均有低密度病灶，轻度CT值在15～18Hu，中度CT值在12～15Hu，重度CT值低于12Hu，有3例合并脑室周围白质内有低密度病灶，有6例合并颅内出血，其中脑室出血3例（图2)，脑实质出血2例，混合性出血1例。第2次CT复查后，31例早产儿HIE患儿，CT发现异常26例，脑室周围白质软化（PVL）23例，侧脑室局限性扩大18例，脑积水3例，脑内软化灶2例，脑萎缩1例。20例足月儿HIE患儿，CT发现异常5例：脑外间隙增宽5例，脑萎缩3例，脑积水、脑囊性改变各1例。在本组随访和复查中，早产儿HIE 23例有神经系统症状和体征,足月儿HIE 5例有神经系统症状和体征。
3 讨论
新生儿HIE的诊断主要依靠临床,有宫内缺氧的产科病史,严重宫内压迫，出生后窒息，尤其是出生后重度窒息及出生后严重心肺疾患的病史［2］，其主要病理改变是脑水肿、软化、坏死及颅内出血等。随着孕周的增加，至胎龄32～34周生发层的活跃细胞渐移至大脑皮层, 因此足月儿缺血缺氧时，它的脑损伤部位则在大脑皮层及皮层下的动脉供血分水岭区。
3.1 脑部损伤CT表现
(1)早产儿HIE的CT表现：①脑水肿：脑水肿是HIE时早期脑损伤的主要表现,轻度表现为脑室周围白质内呈枫叶状、斑片状低密度阴影，边界欠清，CT值在12－15Hu，分布在二个脑叶，中重度表现为脑室周围白质内呈花瓣状、蘑菇状低密度阴影，灰、白质分界不清。CT值在5－11Hu，分布超过二叶。②生发基质出血和脑室内出血（图2，4）：表现为脑室周围室管膜下区域圆形高密度阴影，出血穿破室管膜后，在脑室内形成高密度阴影。③脑室周围出血性脑梗死：表现为脑室周围斑片状高密度阴影。(2)20例足月儿HIE患儿：CT表现为大脑皮层及皮层下区域有低密度病灶，呈花瓣状、蘑菇状低密度阴影。
3.3 HIE的预后评估及后遗改变
(1)本组第2次CT检查为出生后20d～6岁，出生后2周左右CT扫描所示脑实质低密度变化,主要反映脑水肿程度,而3～4周以后脑CT扫描可客观反映病灶的恢复及严重程度［3］，PVL终末期表现为脑室扩大伴侧脑室外侧壁的边缘不整齐；脑室周围白质量减少，主要为侧脑室三角区周围；脑沟抵近侧脑室外侧壁。本组20例中重度患儿均留下不同程度的脑部后遗改变。(2)早产儿HIE患儿，其主要CT后遗为脑室周围白质软化（PVL），而脑室周围白质中，有皮质脊髓束通过，因此运动功能受损是最常见的后果。而临床上表现为双侧肢体痉挛性瘫痪，且下肢较上肢重，本组有11例。视放射行走于侧脑室后部周围白质中，本组有8例同时伴有视力障碍，主要为视敏度下降，视野缺失等。5例有明显的智力低下。3例有颅内高压，表现为头围增大，前囟隆起，呕吐及头痛。CT表现为中～重度脑积水。
HIE的影像检查有头颅超声(US)、CT及MRI三种方法，而CT临床应用在于确定病变的大小、范围和位置。有报道US，CT，MRI对诊断HIE的正确率及阳性率依次为CT>MRI>US，三者阴性率均为100%［4］，但US对早期脑室周围白质软化的分辨率明显高于CT和MRI，MRI能清晰地诊断以往US和CT未能诊断的旁矢状区损伤，因此三者结合起来才能比较客观地反映是否有脑损害的存在。对CT表现异常的患儿进行早期干预，以减少神经系统的后遗症。
【文献】
1 金新安,蔡淑芳,江锐松,等.早产儿与足月儿缺血缺氧性脑病的CT对照分析.实用放射学杂志,2001,17(6):462～464.
2 韩玉昆,许植之,虞人杰.新生儿缺氧缺血性脑病.北京:人民卫生出版社,2000.105.
3 施玉麒,杨华姿,高建惠,等.脑CT对新生儿缺氧缺血性脑病预后评估的价值.新生儿科杂志,2001,16(1):24～25.
4 谢利娟,陈惠金,陈冠仪,等.新生儿缺氧缺血性脑损伤的三种影像学诊断特性比较.中华儿科杂志,2001,39(9):533～535.
