肾上腺损伤的CT诊断
【关键词】 肾上腺损伤 CT诊断
肾上腺损伤在腹部钝性伤中少见，国外报道约占腹部损伤行CT检查的2%～2.9%［１］。作者回顾性分析1998至2005年经CT随访证实的9例肾上腺损伤患者，探讨肾上腺损伤的机制、CT表现及鉴别诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
9例患者中男7例，女2例；年龄19～61岁。车祸伤8例，坠落伤1例。临床上主要表现为腹部、腰背部疼痛、压痛，胸痛及呼吸困难。
1.2 方法
使用Pick 5000型单排螺旋CT机和Toshiba Aquilion 型16排螺旋CT机，前者扫描采用层厚及层间隔8mm, 后者扫描采用层厚及层间隔5mm，部分患者在工作站上行多平面重建。首次检查3例行平扫，6例行平扫加增强扫描，增强扫描使用欧乃派克(300mg I/ml)90ml, 通过高压注射器经肘静脉注入。随访5～56d，复查次数1～4次不等。
2 结果
2.1 CT检查表现
9例肾上腺损伤均发生于右侧。表现为肾上腺区肿块，呈椭圆形或类圆形。肿块最大径约2.9～5.6cm。其内密度均匀或可见小片状高密度影，平扫CT值约46～72Hu，增强扫描肿块无强化。9例中6例可见肾上腺周围脂肪间隙内出现线条状密度增高影，4例可见右侧膈肌脚增粗。9例患者胸腹腔联合伤6例，腹腔损伤3例。胸腔损伤表现为创伤性湿肺、血胸、肋骨骨折、气胸；腹腔损伤表现为肝、脾、肾挫伤、腰大肌血肿、腰椎椎体或附件骨折。
2.2 CT复查表现
所有患者均在外伤后5～56d内进行CT检查，除1例外伤后6d血肿有轻度增大外，余均为肾上腺血肿体积缩小，密度从边缘始逐渐降低，肾上腺形态缓慢恢复，周围脂肪间隙结构变清，增厚的膈肌脚恢复至正常形态。
3 讨论
3.1 肾上腺损伤的机制
肾上腺损伤发生率不高，其原因是肾上腺为腹膜后器官，体积小，位置较深，位于器官之间，包在肾周Gerota筋膜内，周围有脂肪包绕，前后内外的良好保护，使肾上腺一般情况下不易损伤［２］。作者统计了中文肾上腺损伤患者：右侧59例，左侧10例，双侧2例。右侧发生率高于左侧：（1）右侧肾上腺与肝后缘紧邻，缺少缓冲空间；（2）左肾上腺静脉长约2～4cm，往往先与左膈下静脉汇合，再注入左肾静脉，而右肾上腺静脉较短，仅约0.4～0.5cm，且直接注入下腔静脉，易受钝性伤引起的下腔静脉压力增高影响［３］。
3.2 肾上腺损伤的CT表现
直接征象表现为肾上腺肿胀或血肿形成，肾上腺正常形态消失，血肿CT值一般在45～75Hu，增强扫描后病灶无强化。间接征象为肾上腺周围结构的改变，表现为血肿周围脂肪间隙中出现线条状密度增高影和同侧膈肌脚增厚。前者是由于肾上腺中央的出血绷紧了皮质或侵及皮质，导致局部皮质破裂，出血渗入到周围脂肪间隙中所致［１］；后者是由于邻近肾后间隙的出血平行于膈肌脚所致［４］。肾上腺损伤通常都伴有不同程度的同侧胸腹腔或后腹膜损伤，有文献统计达95%［４］。本组9例均有伴发伤，很少有单纯肾上腺损伤报道。当腹部钝性伤患者发现有肾上腺区肿块及肾上腺周围结构改变，并同时有其他脏器受损时，多提示有肾上腺损伤的存在，增强扫描和CT随访可帮助明确诊断。
3.3 鉴别诊断
（1）肾上腺肿瘤：肿块边缘较光整，无肾上腺周围渗出性改变，增强扫描多数肾上腺肿瘤可见强化，有些小腺瘤可以不强化，CT随访肿块不缩小。双侧肾上腺损伤应与转移瘤鉴别，后者增强后有明显强化，且临床有原发灶病史。（2）肾上极损伤：肾上腺血肿常与肾上极交界面存在，或交界角为锐角，CT冠状位或矢状位三维重建也可帮助定位，另外肾上极挫伤通常可以观察到正常形态的肾上腺。（3）肝右后叶损伤：由于右肾上腺紧邻肝右后叶边缘，因此两者亦需鉴别，在肿块的中心扫描层面上，肾上腺肿块与肝脏之间见到脂肪间隙，CT三维重建多方位观察亦可帮助定位，一般分辨不难。
3.4
单侧肾上腺损伤患者，在积极治疗的同时密切观察，定期复查，除非血肿在短期内迅速增大，否则过激的手术治疗应该避免；双侧肾上腺损伤后果较凶险，重者可致死亡，早期应酌情使用激素治疗，预防“肾上腺危象”的发生［５］。也有作者认为对于双侧肾上腺出血或单侧血肿＞5cm者以及有明显腰腹痛者，可采取手术治疗，手术时应尽量保留正常的肾上腺组织［６］。
【文献】
1 吉学生, 强金伟. 肾上腺钝性损伤的CT分析. 临床医学, 2005, 12(4)：689～691.
2 王土兴, 华晓, 朱洪良, 等. 肾上腺损伤的CT诊断. 放射学实践, 2004, 19(8)：596～598
3 Burks DW, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Acute adrenal injury after blunt abdominal trauma:CT findings.AJR, 1992,158(3):503～507.
4 周康荣. 腹部CT. 上海：上海医科大学出版社, 1993. 296～297.
5 王旭光, 张佩兰, 郭战军, 等. 肾上腺出血的病因学及诊治原则探讨. 国外医学泌尿系统分册, 2004, 24(3)：332～334.
6 杨占斌, 莫曾南, 陈坚. 肾上腺出血的诊治. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(3)：208～209.
