颈部淋巴结病变的CT诊断与鉴别诊断

                作者：毛新峰 祝跃明 金中高 赵育英

【关键词】  淋巴结

　　颈部淋巴结肿大是临床常见病症，可为炎症、淋巴结瘤、结核和转移等病变的表现之一。正确区分这些病变，对临床合理具有重要指导意义。作者对46例经病理证实的颈部淋巴结病变CT资料进行分析，以探讨颈部淋巴结病变的CT诊断价值。

　　1  材料和方法

　　1.1  一般资料  本组46例，男27例，女19例，年龄11～84岁，平均56岁。其中颈部淋巴结转移癌28例，恶性淋巴瘤5例，淋巴结结核8例，非特异性淋巴结炎3例，化脓性淋巴结炎2例。临床表现除1例吞咽异物感外，其余均以颈部肿块为就诊原因，其中伴有发热2例，局部疼痛或压痛6例，近期曾有盗汗1例。

　　1.2  检查方法  采用16排东芝AquilionCT机作颈部平扫加双期增强。常规取仰卧位，扫描范围自颅底至胸廓入口。所有病例均行平扫后加增强，增强时从肘静脉高压注射欧乃派克80～100ml，注射速率3m/s，扫描参数120kV，150mAs，准直0.5mm×16/1mm×16，螺距15，速度0.5s/圈。双期扫描动脉期延迟25～30s，静脉期延迟65～80s。

　　1.3  诊断标准  按照国际通用七分区法对检出的淋巴结进行分区记录［1］：Ⅰ：颌下和颏下淋巴结；Ⅱ：颈内静脉链上组淋巴结；Ⅲ：颈内静脉链中组淋巴结；Ⅳ：颈内静脉链下组淋巴结；Ⅴ：颈后三角区淋巴结；Ⅵ：中央区淋巴结；Ⅶ：上纵隔淋巴结。
   
　　淋巴结病变的CT诊断标准［２］：在CT扫描一旦发现气管食管沟内淋巴结即可确定为病变性淋巴结，但颈部Ⅰ～Ⅵ区以淋巴结最大横径≥15mm，纵隔（Ⅶ区）以淋巴结最大横径≥10mm为诊断标准。

　　2  结果
   
　　颈部淋巴结转移癌多发生于Ⅱ～Ⅳ区，和原发肿瘤部位有关；本组28例淋巴结长径/短径（L/T）＜2的24例（85.7%）；颈部淋巴结结核好发于Ⅲ～Ⅴ区，以颈静脉链中、下组及颈后三角组为多见，本组8例淋巴结长径/短径（L/T）＞2的7例（87.5%）；淋巴结瘤为多个部位，多组淋巴结受累，本组5例淋巴结（L/T）均＜2（100%）。化脓性淋巴结炎、非特异性淋巴结炎好发于I区。　见表1。

　　表1  颈部淋巴结病变的CT表现（略）

　　3  讨论
   
　　CT具有较高的密度和空间分辨率，能够清晰地显示淋巴结各个分区，确定有无肿大淋巴结，以良好的强化质量来评估颈部肿大淋巴结的内部结构和周边形态改变，对颈部淋巴结的定性诊断和鉴别诊断提供可靠依据。

   
　　CT常可根据以下几点作为颈部淋巴结病变的诊断与鉴别诊断的要点：（1）大小：淋巴结的大小是评价颈部淋巴结的最基本的标准。CT在测量淋巴结大小方面具有优越性，尤其对强化明显的淋巴结。大多数学者［1］以淋巴结的长径10～15mm为标准，亦有以淋巴结的短径8～10mm为标准者［3］，经统计学处理两个诊断标准有显著差异。作者以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区肿大淋巴结直径≥15mm，其他区域直径≥10mm为诊断颈部淋巴结肿大的标准。敏感性为84.6%，特异性为86.7%，诊断失误滤在10%～20%。作者认为若以较大径为诊断标准则可提高其特异性，但降低其敏感性，反之，若以较小径为诊断标准则可提高其敏感性，降低特异性，所以任何以大小作为诊断标准均有假阳性、假阴性可能。有学者提出不论淋巴结的大小，只要淋巴结内部密度有改变且边缘较清晰者均应判定为转移淋巴结。（2）部位：颈部淋巴结转移癌为颈部最常见的淋巴结病变，以中、老年男性多发，可发生在单侧或多侧，双侧多见，颈部Ⅱ～Ⅳ区为好发区，此区发生率约92%，与原发肿瘤有关，最多见为鼻咽癌、口咽癌和甲状腺癌，其中咽后、颈后三角区为鼻咽癌的特征性部位；甲状腺癌常见于Ⅲ、Ⅳ区，且可发生气管食管沟、上纵隔淋巴结转移；淋巴瘤在颈部淋巴结病变第二位，发病年龄、性别无差异，以非霍奇金病常见，常以双侧或多侧、多区、多个淋巴结受累为主要表现，本组病例中各区发生率无显著差异；颈部淋巴结结核多为结核杆菌经淋巴通路感染而成［4］，好发于年轻女性，常位于单侧或多侧多区，可以侵犯颈静脉周围和后三角区，本组以Ⅲ～Ⅴ区受累多见，尤其Ⅳ区+锁骨上区明显，约占75%；淋巴结炎、化脓性淋巴结炎往往合并咽喉炎、扁桃体炎和头面部皮肤炎症，Ⅰ区为好发部位。（3）形态：有学者［7］提出增大淋巴结的最长径与短径之比＞2为正常反应性增生的淋巴结，而＜2时则提示为淋巴结转移。本文采用此标准，其特异性为86.5%，准确性为85.4%。颈部转移性淋巴结易融合，本组发生率71%，其中1例直肠癌术后淋巴结转移出现钙化；淋巴瘤常多个融合成团块状，本组5例中有4例融合，钙化少见；淋巴结结核钙化常见，本组8例3例出现钙化，呈斑块或蛋壳样钙化，3例出现融合改变；非特异性淋巴结炎和化脓性淋巴结炎往往呈单个肿大淋巴结，融合、钙化少见。（4）边缘：转移性淋巴结轮廓表现为清晰或模糊，本组28例清晰为9例，多为甲状腺癌、鼻咽癌；模糊17例（60.7%），多为喉癌、口咽癌和下咽癌。其中8例最小径＞6cm的淋巴结均有包膜外侵犯（100%），11例最小径为3～6cm的淋巴结有5例为包膜外侵犯（45.4%），6例最小径为1.5～3cm的淋巴结有2例包膜外侵犯（33.3%）；淋巴瘤包膜外侵犯少见，多见于最小径＞6cm的淋巴结，本组5例中3例边缘模糊，最小径均＞6cm，且呈融合改变。活动期淋巴结结核周围可见炎性渗出性改变，周围间隙模糊不清，具有特征性。非特异性淋巴结炎和化脓性淋巴结炎因长期炎症刺激，使其被膜已与周围软组织发生炎性粘连，出现边缘模糊。（5）强化特征：转移性淋巴结癌、淋巴结结核及化脓性淋巴结炎在CT图像上均易表现边缘强化，中央坏死呈囊状改变。报道，不规则环行强化伴中央低密度影为鳞癌转移淋巴结的CT特征性表现，如有原发肿瘤时此征象的特异性几乎为100%［3，6］。作者以此为诊断标准，其特异性为97.2%，准确性为98%。甲状腺乳头状癌的特征性改变为淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节，本组7例乳头状瘤中，出现5例（71%）。而多环状强化或分房样强化、中心坏死，可伴有周围肌肉脓肿，周围脂肪层模糊，内部见点状钙化为颈部淋巴结结核的典型表现。本组28例中15例基本符合此种表现。化脓性淋巴结炎大多为单发，环状均匀强化、壁厚，无明显壁结节和钙化。淋巴瘤常为均匀强化，边缘环状强化少见,本组1例恶性淋巴瘤患者化疗后出现中央坏死、边缘强化。
   
　　原发肿瘤时为特征的表现，另外，有原发肿瘤存在的情况下，一旦发现气管食管沟有淋巴结，则可考虑有淋巴结转移［5］。年轻女性，多个、多区淋巴结肿大，CT增强表现为分房状强化，中心坏死及形成一个大单房，内可见斑点状钙化为颈部淋巴结结核典型表现；淋巴瘤为第三位淋巴结病变，表现为双侧、多发、密度均匀、轮廓清晰的肿大淋巴结，轻中度均匀强化，常融合，坏死和钙化少见，可侵犯颈部任何区域淋巴结；非特异性淋巴结炎和化脓性淋巴结炎往往继发于头面部、口腔及上呼吸道感染，具有典型的临床症状，以I区为好发部位。CT是诊断颈部淋巴结病变的一个重要且有效的手段。并与病资料有机结合起来对淋巴结病变进行分析和诊断。

【文献】
  　　1 兰宝森，马绪成，王文虎，等.中华影像医学 头颈卷.北京；人民卫生出版社，2002.307～308.

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