抑郁障碍患者自杀的临床特征及其干预
作者：阮玖琼 高晓翠 张福英
【关键词】 抑郁障碍；自杀；护理
抑郁症目前已成为世界第四大疾患，是21世纪人类的主要杀手。全世界患病人数在不断增长，约1.21亿人会经历一段时间的抑郁。在我国，抑郁症发病率约3%～5%，目前已超过2600万人，其中有10%～15%的人最终可能死于自杀。本文针对抑郁障碍自杀临床特征及影响因素等方面进行综合分析，并提出了相应的护理干预措施，现报道如下。
1 自杀发生率
全球每年自杀死亡人数约200万［1］。其中25 a～65 a成年男性自杀人数超过自杀总人数的一半，男性死于自杀是女性的4倍，自杀每年夺走3万多美国人的性命，损失几十亿美元，自杀未遂人数是自杀死亡的20倍。
我国最近15年的自杀数据显示，总的自杀率为23/10万，自杀死亡人数为28.7万，占全部死亡人数3.6%，居意外死亡的首位。自杀是第五位重要的死亡原因，是15 a～34 a人群首位重要的死亡原因［2］。卫生部估计我国每年至少有200万人自杀未遂［3］。中国自杀率是城市的3倍，女性自杀率比男性高25%左右。自杀是非常重要的公共卫生问题，2004年9月10日，世界卫生组织和国际自杀预防协会在第二次“世界预防自杀日”提出了“拯救生命、重建希望”的活动主题［4］。
2 抑郁障碍与自杀
抑郁症是与自杀最密切相关的精神疾病，现列为第五位的抑郁症，预计2020年跃升至第二位，世界范围内将有三亿四千万抑郁症患者。因此，预防自杀应先从认识抑郁开始。在美国，有75%的人在自杀前6 mo一直找内科医生看病，表明这些自杀者已察觉到自己身体或心理上有问题［5］， 然而，患者接受专科的不到20%，只有35%的抑郁症能接受治疗。而我国内科医生对心理障碍的识别率仅为15.9%，治疗率仅5%。因此，如何提高抑郁症的识别与治疗水平的研究是自杀预防工作的重要组成部分。
抑郁发作的诊断，《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD?3）中关于抑郁发作的症状标准共有9条，有4项即可确诊，兴趣丧失、精力减退、运动迟滞或激越、自我评价低或自责、思维迟缓、反复出现想死念头或有自杀自伤行为、睡眠障碍、胃口差或体重减轻、性欲减退。严重时患者不能正常工作与生活。2 w以上病程，最后还要排除器质性精神障碍、酒精与成瘾物质所致抑郁［6］。仅有上述几条就能包括所有的抑郁疾病吗？显然答案是否定的。作为合格的临床医护人员还要考虑患者各种躯体不适的主诉、各种原因不明的疼痛，以及引起这些现象的更深层次的原因，并从中发现抑郁。
3 抑郁症自杀的临床特征及影响因素
自杀观念或自杀未遂见于躁狂症后抑郁发作者约为13%［7］；对睡眠障碍的过度关注，往往与自杀有关，这类患者若同时伴有药物滥用，则自杀风险更大。抑郁症中独身者有很高的自杀率［8］；急性起病者较慢性起病者更易发生自杀；另外，负性生活事件和躯体病变亦是导致抑郁症患者自杀的重要因素之一，恶性生活事件和躯体疾病，使患者感到绝望，而绝望是抑郁和自杀的中介。临床可见，一些患者抑郁症状的改善是假象，目的是骗取医护人员的信任，以放松对他的监护，达到实现自杀的计划［9］。在有无自杀行为的抑郁症患者作临床对照研究中发现，精神运动抑制者及食欲不振者自杀行为发生率高［10］。调查发现，单相抑郁症自杀出现率显著增高［11］。住院自杀的抑郁症中，有精神病症状的抑郁是无精神病症状抑郁的5倍［12］。抑郁症采取的自杀方式是多种多样的，院外主要是以吞服药物或溺水，住院者以自缢为多。
4 抑郁症自杀的危险性评估
对抑郁症自杀危险性的评估和预防是国内外学者研究的难题。临床可见，抑郁症患者过去有过自杀未遂或近期有过自杀行为者是危险因素之一。另外家族中有过自杀或自杀未遂者有价值，近期内有亲朋好友、同事、邻居自杀，对抑郁症患者有启示作用，应引起高度警惕。近20 a来，国外对自杀的生物学指标进行了研究，抑郁症有自杀行为者较无自杀行为者的脑脊液、血中多巴胺、5?羟色胺含量明显偏低，尿中肾上腺素和去甲肾上腺素的比例失调［13］。
自杀一般包括自杀想法和观念，自杀计划和意图，自杀行为或行动实施及自杀死亡几个阶段。但是各个阶段之间并不互等，因此用一些量表和问卷可以综合评估和判断其自杀的危险性。目前国内外常用的有绝望量表和自杀危险性评定表(评分≥10分有自杀危险)［14］。总之，对自杀危险的评估应多方收集资料综合评价，不应过分地依赖工作人员的直觉或某一项测查工具就简单地判断自杀的危险性。
5 护理干预措施
在临床第一线的护士与患者接触时间最长，因此，护士在预防抑郁症患者自杀中起非常重要的作用。
5.1 详细了解病史，严密动态监护
精神科护士对住院患者，尤其是病史中有自杀意念及行为者，更要详细了解其病史资料及自杀动机、发生时间、自杀频次、方式、有无先兆等；同时详细记录病情，列为监护重点；在住院一览表上醒目标记，将其安排在易观察的房间，班班交接，使每位工作人员都心中有数，时刻掌握其行动；将其置于工作人员的视线或病员群体中，严禁单独居住，单独活动，加强巡视，特别是交接班时间，患者进餐时间等工作较为繁忙时，更应高度注意。巡视时特别注意厕所、洗漱室、配餐室等相对僻静的场所，高度警惕患者利用一切机会伺机自杀。
5.2 建立安全制度，强化安全意识
严重自杀企图的患者往往会寻找一切可乘之机采取行动，因此，从患者入院时就要利用更衣的机会仔细检查，严防患者将危险品带入病房，平时严禁将刀剪、玻璃、绳索等交给患者使用，每周应定期对患者身上、床上、僻静角落等部位进行检查，以发现藏匿的危险品，同时利用更衣、洗澡等时机，不定期对患者衣物进行检查。对于采取保护性约束的患者，严防解开约束带而成为自己或他人自杀的工具。由于病房内管理严密，难以实施自杀行为，有的患者千方百计想离开，因此，要加强门窗的管理，经常检查门窗是否牢固，进出要随手关门，妥善保管钥匙等。
5.3 准确及时完成各项
及时有效的治疗以尽快控制精神症状，是防止自杀的根本所在。各项治疗是否正确实施到位，医护合作是至关重要的。尤其是一些有自杀企图的患者，往往会想方设法藏匿药物，既影响症状的控制，又可导致一次吞服大量药物实施自杀，因此，发药时要严查口腔，服药后不要让患者单独活动，防止其在僻静处将药物呕出，确保服药入胃，同时注意药物副反应和治疗效果。在患者出现副反应时，应尽量做好解释安慰工作，并及时报告医生采取相应措施。对症状控制不满意或病情有反复的患者，应及时与医生沟通采取进一步治疗措施。
5.4 建立良好的护患关系,使患者有安全感
实施人文关怀，应以温和接纳的态度，忠肯、缓慢的语言表达对患者以关爱和支持。介绍病区环境和其他患者避免用刺激、嘲讽的语言对待患者，以尽可能减轻其自卑感、孤独感。同时根据病史，有针对性的区别对待，帮助患者了解人生的目的与意义，树立正向性的人生观。对康复期的患者，要注重康复宣教，正确面对抑郁症，用理性的眼光面对社会、面对挫折及处理好人际关系等，树立生活的勇气，实现人生价值。
5.5 经常和患者家属及单位联系
要求患者家属及单位人员常来探视，关心患者，让其感到来自家庭和社会的温暖。良好的社会支持系统，能使其缓解消极情绪，积极配合治疗，以坚定、乐观的信念面对未来。
【】
［1］翟书涛.对自杀的干预［J］.上海精神医学，2002，14（增刊）：35
［2］费立鹏.中国的自杀现状及未来的工作方向［J］.中华流行病学杂志，2004，25（4）：277
［3］殷大奎.齐心协力、脚踏实地、全面推进新世纪精神卫生工作-全国第三次精神卫生工作会议报告［J］.中国心理卫生杂志，2002，16：48
［4］布伦特兰，在中国/世界卫生组织精神卫生高层研讨会上的讲话［J］.中国心理卫生杂志，2000，14（1）：6
［5］孙海霞，杨蕴萍.抑郁症和焦虑障碍共病的研究现状［J］.国外医学精神病学分册，2003，30（3）：166
［6］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.第3版（CCMD?3）.济南：山东技术出版社，2001：87
［7］刘协和，袁德基.牛津精神病学教科书［M］.中文版.成都：四川大学出版社，2004：281～298
［8］翟书涛.危机干预与自杀预防［M］.北京：人民卫生出版社，1997：224～225
［9］Young MA，Fogg LF，Scheftner W，et al.Stable trait componts of hopelessness：baseline and sensitivity to depression［J］.J Abnorm Psychol，1996，（2）：155
［10］沈鑫华，陈加美.有无自杀行为的抑郁症临床对照观察［J］.临床精神医学杂志，1995，5（5）：328
［11］王瑞权.抑郁症自杀症状的临床分析［J］.临床精神医学杂志，1995，5（4）：236
［12］Roos SP，Glassman AH，Walsn BT，et al.Depression，delusions，and suicide［J］.Am J Psychiatry，1993，140(12)：1159
［13］Arranz B，Blennow K，Eriksson A et al.Serotonergic，noradrenergic and dopaminergic measures in suicide brains［J］.Bio?psychiatry，1997，15（41）：1000
［14］何兆雄.自杀病学［M］.北京：中国中医药出版社，1997：552～553
