介入治疗产后大出血15例护理观察

【摘要】  　　目的 经导管动脉栓塞术产后大出血的围手术期护理要点。 方法 采用Seldinger技术，对15例产后大出血患者用明胶海绵行髂内动脉或超选择性子宫动脉栓塞治疗。 结果 15例患者中10例于栓塞后即刻止血，5例出血明显减少，对症治疗1 w内出血逐渐停止；8例患者出现38.5 ℃以下发热，3例出现不同程度的臀部疼痛，6例出现腹痛，对症治疗1 w后症状消失，未发生严重并发症。结论 介入治疗产后大出血，止血迅速、持久、疗效确切，可达到保留子宫的目的。术前、术中、术后护理是手术成功的护理关键。

【关键词】  产后出血；介入治疗；护理

　　产后大出血是一种常见的严重的产科并发症，占孕产妇死亡的首位［1］。临床上多采用保守治疗，无效者采用双侧髂内动脉结扎术或经腹子宫切除术［2］。随着介入放射技术在妇产科领域的开展应用，经皮动脉插管栓塞为产后大出血的治疗开辟了一条十分有效而安全的新途径［3］。我院于2003年1月采用子宫动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)的方法治疗产后大出血取得了满意疗效，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象  选取2003年1月～2006年12月在我院住院的患者15例为研究对象。其中初产妇11例，经产妇4例；年龄22 a～37 a。11例初产妇中，7例分娩后大出血，2例剖宫产后大出血，2例为中孕死胎引产后大出血；4例经产妇均为阴道分娩后大出血。累计出血量约为1200 ml～3000 ml，平均2200 ml。出血时间3 h～45 d，所有患者均经过保守治疗无效。

　　1.2 方法  在DSA监视下，采用Seldinger技术，局麻后行右股动脉穿刺，常规放置导管鞘，用5 F导管先行左侧髂内动脉造影显示出血部位及出血的动脉分支后，根据造影结果行髂内动脉远端插管或超选择性子宫动脉插管。用明胶海棉颗粒(2 mm×2 mm×1 mm)或条块(2 mm×10 mm)混于造影剂中，X线透视监视下缓慢注入子宫动脉内，当子宫动脉血流速度明显变慢至完全停滞时视为栓塞成功。拔管加压包扎24 h，砂袋压迫6 h。术后常规用抗生素预防感染。

　　2 结果

　　2.1 疗效  15例中10例患者于栓塞后即刻止血，5例患者出血明显减少，经对症治疗1 w内出血逐渐停止，实验室化验指标及血压均逐渐恢复到正常水平。手术时间30 min～50 min，3 d～6 d痊愈出院。随访时间3 mo～6 mo，期间未见异常出血，均恢复正常月经。其中3例于治疗后2 a内足月单胎分娩。8例患者出现38.5 ℃以下发热，3例出现不同程度的臀部疼痛，6例出现腹痛，经对症治疗1 w后症状消失。无严重并发症发生。

　　2.2 护理配合

　　2.2.1 术前护理   （1）心理护理：针对产妇不同心理给予个别指导，因人施教。护士应简单扼要地向清醒产妇及家属介绍介入治疗是一种创伤小、收效快、仅短期栓塞子宫动脉、阻断子宫供血的一种简便有效的止血方法，治愈后不会影响子宫正常功能及夫妻性生活。以消除患者及家属的焦虑、抑郁和恐惧心理。（2）严密观察病情：产后大出血患者，尤其是伴有小动脉或中等动脉出血者，来势凶猛，建立通畅有效的静脉通道，快速补充血容量，保证充足供氧，是抢救孕妇的关键［4］。密切监测血压、脉搏、皮肤颜色、表情等生命体征的变化，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。按摩子宫底使子宫血窦闭合。

　　2.2.2 术前准备  常规行血常规、肝肾功能、心电图、胸透、B超等检查；做碘、青霉素过敏试验；双侧腹股沟区备皮；常规留置导尿管24 h，排空膀胱；禁食、禁水；在穿刺侧肢体触摸股动脉及足背动脉搏动强度，标记足背动脉搏动点，以备术后对照［5］；准备氧气、吸痰器、急救用品及药品等。

　　2.3 术中护理  配合医生迅速实施介入手术。协助患者仰卧于导管床上，对烦躁不安者做适当的肢体约束固定。在手术肢体对侧建立静脉通道，并在手术过程中提前将需患者配合之处告诉患者。严密观察心率、血压、呼吸及全身情况及有无造影剂过敏反应。当选择性插管成功后，肌注杜冷丁50 mg止痛解痉，避免因情绪紧张或无法耐受疼痛而中止手术。密切注意推注栓塞剂过程中患者的反应。手术完毕，配合医师进行穿刺点加压15 min后绷带包扎固定。

　　2.4 术后护理   （1）密切观察患者病情变化：每30 min测血压、脉搏、呼吸1次。（2）局部护理：密切观察穿刺点有无渗血及血肿形成，若足背动脉搏动消失，皮肤苍白，冰凉，应及时查明原因并处理。（3）观察子宫收缩情况：观察子宫高度和硬度，按摩子宫，压迫宫底，驱除宫腔内积血和血凝块，注射宫缩剂，密切观察阴道出血量及颜色。（4）预防感染：保持室内空气清新，床单位整洁，保持穿刺部位敷料干燥。外阴擦洗2次·d-1；遵医嘱应用抗生素，监测体温变化，预防感染发生。

　　3 讨论
   
　　传统产后大出血的方法有保守治疗和外科治疗。保守治疗主要是应用宫缩剂、止血剂、凝血因子、抗生素以及输血输液等支持疗法。大部分产后出血患者早期予以上述治疗后均可有效止血。对于经保守治疗后仍有大量出血的病例，以往唯一采用的方法为外科手术。尽管双侧髂内动脉结扎可以保留生育功能，但该手术操作较为复杂，且止血的成功率并不高，因此，多采用子宫次全切除术以快速止血。但子宫切除术使年轻妇女永远丧失生育能力，且对其心理和其后内分泌功能影响较大。介入治疗是指在医学影像设备的指导下将可塑介入导管直接插到出血血管进行栓塞的技术。所用栓塞物为明胶海绵颗粒或PVA颗粒，可将出血动脉从末梢开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，阻断血流，可以迅速而彻底地止血［6］。介入治疗产后大出血的一种较新方法，既可准确、快速止血，又可以保留生育功能，创伤小失血少，而且只需要局部麻醉，是抢救产后大出血的理想方法［7］，不仅能挽救产妇的生命，还能保留产妇子宫，对抢救产后DIC患者也有良效，值得推广应用。

【】
  　　［1］ 周钧莲，陈慧君，周卫中.动脉栓塞治疗难治性产后出血的护理配合［J］.实用护理杂志，2006，22（9）：42

　　［2］ 乐杰，妇产［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：246～248

　　［3］ 刘璋，谢琦.产后大出血急诊介入治疗临床疗效观察［J］.中国医学影像技术，2002，18（10）：1046

　　［4］ 孙华，王鸿志，赵铀.选择性动脉栓塞术在妇产科出血性疾病中的应用［J］.实用妇产科杂志，2003，19（2）：124

　　［5］ 慕红兵，安续宁.实用护理与新技术［M］.北京：科学技术文献出版社，1998：284

　　［6］ 单鸿，罗鹏飞，李彦豪，等.临床介入诊疗学［M］.广州：广东科技出版社，1997：231～233

　　［7］ 陈伟君，梅海炳，何忠威，等.髂内动脉栓塞术治疗产后大出血［J］.介入放射学杂志，2001，2（10）：11