奥氮平对精神分裂症患者认知控制的影响
作者：季卫东 方文莉 郭田友 杨闯 周家秀 姚静 黄晓琦
【摘要】 目的 探讨奥氮平对精神分裂症患者认知控制的长期影响。 方法 对36例服用奥氮平维持与30例服用氯丙嗪维持治疗的精神分裂症患者，于治疗前及治疗6 mo末采用威斯康星卡片分类测验和连线测验评估患者的认知控制能力。 结果 威斯康星卡片分类测评治疗前两组各分值差异均无显著性（P＞0.05）；治疗6 mo末两组总分类数、错误数、持续错误数、非持续错误数分值较治疗前均有显著或极显著下降（P＜0.05或0.01）；奥氮平组持续错误数分值显著低于氯丙嗪组（P＜0.05）；治疗6 mo末两组连线测验A和B时间、A和B错误数、A和B犯规数均较治疗前有显著下降(P<0.05)；两组连线测验各指标比较均无显著性差异(P均＞0.05)。 结论 奥氮平长期维持治疗能显著改善精神分裂症患者的认知控制能力。
【关键词】 精神分裂症；认知控制；奥氮平；氯丙嗪
【Abstract】 Objective To explore the long?term effects of olanzapine on cognitive control in schizophrenics. Methods Cognitive controllability were assessed with the Wisconsin Card Sorting Test(WCST) and Trail Making Test(TMT) in 36 schizoprenics receving olanzapine and 30 ones doing chlorpromazine maintenane therapy before treatment and at the end of the 6th month treatment. Results There was no significant difference in the WCST score between the 2 groups before treatment(P>0.05)；at the end of the 6th month，of both groups all the scores of total sorts errors，persistence errors and non?persistence errors of the WCST lowered more or very more significantly compared with pretreament(P<0.05 or 0.01)；the score of persistence errors was significantly lower in the olanzapine than in the chlorpromazine group(P<0.05)；all targets of the Trail Making Test decreased more significantly of the two groups compred with pretreatment(P<0.05)；there was no significant difference in each index between the 2 groups patients (P>0.05). Conclusion Olanzapine long?term maintenane therapy can improve cognitive controllability of schizophrenics significantly.
【Keywords】 Schizophrenia；cognitive control；olanzapine；chlorpromazine
目前多数研究认为认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一，其中执行功能障碍是最主要的认知损害，与患者的预后、社会功能的恢复密切相关，执行功能的结构包括三个维度：工作记忆、心理控制和抑制控制，其中心理控制也称认知控制，认知控制是一个根据内部目标来协调行动与当前情境关系的内部认知机制，它与许多认知成分都有关系，认知控制是执行功能中的一个重要指标。有研究提示新一代抗精神病药物奥氮平对执行功能障碍有明显的改善作用［1］，为了解奥氮平对执行功能亚结构认知控制的影响，作者对奥氮平和传统抗精神病药物氯丙嗪治疗的精神分裂症患者进行了治疗6 mo末的随访，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 选取2004年5月～12月住院的精神分裂症患者为研究对象。入组标准：（1）符合《精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD?3）精神分裂症诊断标准；（2）阳性与阴性症状量表(PANSS)总分≥60分；（3）病程≤5 a，入院前至少1 mo未服用抗精神病药，能配合完成相关测验；（4）患者监护人知情同意；（3）排除脑器质性疾病及其他严重躯体疾病、酒精和药物依赖者、妊娠或哺乳妇女及有严重攻击行为或自杀企图者。共入组70例，随机分为奥氮平组和氯丙嗪组各35例。治疗6 mo末随访时，奥氮平组脱落4例（3例因复发住院调整药物，1例失访），维持治疗且病情稳定者31例，男18例，女13例；平均年龄(27.5±6.3) a，平均病程(31.8±11.3) mo，平均受(13.8±4.2) a，奥氮平（美国华生制药常州公司生产，批号C5356C，商品名悉敏）维持剂量(10.3±5.2) mg·d-1。氯丙嗪组脱落5例(4例曾因复发住院，1例不能耐受换用其他抗精神病药),维持治疗且病情稳定者30例，男17例，女13例；平均年龄(26.7±4.5) a，平均病程(32.6±13.0) mo，平均受教育(12.9±4.6) a，氯丙嗪维持剂量(240±53) mg·d-1。两组上述各项资料比较差异均无显著性(P均＞0.05)。
1.2 方法
1.2.1 认知控制评估 于治疗前及治疗6 mo末随访时采用改良版威斯康星卡片分类测验(WCST) 评估认知控制功能。WCST广泛应用于测查抽象能力和定势转移能力，共有4张刺激卡片和48张反应卡片，每张卡片的大小为8 cm×8 cm，卡片上分别以红绿黄蓝四种颜色，画有1～4个三角形、星形、方形和圆形的图形，检查者对受试者的操作给予对或者错的评定，但不能对其说明分类原则，每当受试者连续准确完成6个分类时则提醒受试者改变分类原则。按完成的分类数、总错误数、持续错误数和非持续错误数作为评定指标。Nelson认为改良版WCST可以反应被调查者根据以往的经验进行分类、概括、工作记忆和认知转移的能力以及解决问题能力（Problem?solving），是能够较敏感的检测认知控制的神经心理测验之一［2］。
1.2.2 连线测验 采用Lu等修订的适合中国人群的连线测验［3］。连线测验主要是检查注意和运动速度，简便易行，得到了广泛使用，在儿童中也得到了使用并且取得了较好的效果，但在临床上应该注意年龄和受教育年限对测验的影响。连线测验包括两种类型：A型是在一张纸上有25个小圆圈，里面标上数字1～25，要求被试者尽快按数字顺序用直线连接25个圆圈，中间尽可能不要把笔抬离纸面。B型也是在一张纸上印有25个圆圈，其中13个标上1～13数字，另外12个标上大写的相应数字（如一、二……），要求被试者按照数字大小和小写到大写的顺序连接诸数字，即1～一～2～二……等。以完成时间和错误次数来评定成绩。连线测验可以用于对认知控制障碍的筛选［4］。
1.2.3 统计方法 所有数据应用SPSS10.0统计软件处理，并进行t检验和卡方分析。
2 结果
2.1 两组前及治疗6 mo末WCST测评结果比较，见表1。
表1 两组WCST测评结果（略）
注：与治疗前比较﹡P＜0.05，﹡﹡P＜0.01；两组间比较△P＜0.05。
表1显示，WCST测评治疗前两组各分值差异均无显著性(P＞0.05)；治疗6 mo末两组WCST总分类数、错误数、持续错误数、非持续错误数分值均较治疗前有显著或极显著性下降(P＜0.05或0.01)；奥氮平组持续错误数分值显著低于氯丙嗪组(P＜0.05)；两组总分类数、错误数、非持续错误数无显著性差异(P均＞0.05)。
2.2 两组治疗前及治疗6 mo末连线测验结果比较，见表2。
表2显示，连线测验治疗前两组各统计指标均无显著性差异(P＞0.05)。治疗6 mo末两组连线测验A和B时间、A和B错误数、A和B犯规数均较治疗前有显著下降(P＜0.05)；两组间各指标比较均无显著性差异(P均＞0.05)。
表2 两组连线测验结果比较（略）
注：与治疗前比较﹡P＜0.05；两组间比较P均＞0.05。
3 讨论
精神分裂症存在多种认知功能的障碍，执行功能障碍是最主要的认知损害之一，认知控制是指当可以适当地反应变化以符合新情境的要求时，保持反应定势的思想和动作的控制，学习新知识、面对有挑战性的问题需要执行能力的参与，认知控制和精神分裂症患者的社会功能、预后有一定关系，因此如何有效的改善精神分裂症的认知控制成为临床治疗的一个重要目标。尽管近几年新型抗精神病药对精神分裂症执行功能障碍疗效的研究很多，但研究经常有不一致结论［5］，尤其是长期疗效如何观察的不多。本研究显示，WCST测评治疗6 mo末两组总分类数、错误数、持续错误数、非持续错误数分值均较治疗前有显著或极显著性下降(P＜0.05或0.01)；奥氮平组持续错误数分值显著低于氯丙嗪组(P＜0.05)；连线测验两组A和B时间、A和B错误数、A和B犯规数均较治疗前有显著下降(P<0.05)。提示长期服用奥氮平可显著改善精神分裂症的认知控制，并显著优于氯丙嗪，和多数报道结果一致［6］；维持治疗6 mo末氯丙嗪组在长期治疗后患者的认知控制也获得不同程度提高，支持某些学者的观点［7］。传统抗精神病药由于锥体外系等不良反应，可能影响患者的认知功能，那么新型抗精神病药改善患者认知功能是药物的直接作用还是其锥体外系等不良反应的减少引起，Weiser 等［8］认为这两方面的作用都可能存在，但是以药物的直接作用为主。许多研究表明精神分裂症患者的认知功能障碍与中枢5?羟色胺(5?HT)功能的提高以及前叶多巴胺(DA)功能的下降有关。动物实验表明拮抗5?HT2A受体，可使前额叶DA的水平升高，奥氮平能拮抗前额叶5?HT2A受体，解除5?HT2A对DA的抑制作用，上调前额叶DA水平，从而改善认知功能，抗精神病药对5?HT2A受体的亲和性可能成为其认知改善作用的重要因素。另外奥氮平选择性提高前额叶皮质乙酰胆碱释放，可能也参与了认知功能的改善作用［9］。
【】
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