因特网成瘾概述

【关键词】  因特网；成瘾障碍；冲动控制障碍

　　因特网是生活的组成部分，就大多数因特网用户而言，因特网的益处远远大于因过度使用而致的不良后果。因特网成瘾目前是尚不被ICD?10或DSM?Ⅳ认可的类型，且存在相当大的疾病分类学歧义，有着不同的术语：成瘾或冲动控制障碍。Young（1998）第一次将过度和问题性因特网使用描述为一种成瘾障碍（具有耐受性、先占、不能自拔特征），她因创造“因特网成瘾障碍”这一术语而被认可。早期的研究趋向于将因特网成瘾定义为：1 w内因特网使用时间超过38 h。尽管因特网成瘾的确切患病率尚不清楚，Young（1996）评估出的数字为所有在线用户的5%～10%，即有200万～500万因特网成瘾者。Shotton（1991）较早提出成瘾的机用户主要为男性、受过良好、性格内向。然而，随后的研究（Griffiths，1997，1998；O’Reilly，1996；Young,1998）提出了相反的结果：依赖性因特网用户大多数为使用家庭计算机的中年妇女。
    　　
　　鉴于因特网成瘾的概念存在疾病分类学歧义并缺乏清晰性和特异性，致使许多研究人员质疑其效度。批评家强调该概念缺乏经验性研究并且未测试概念的效度，因而建议将因特网成瘾用如：过度性，不当的或问题性因特网使用替换。我们将概述因特网成瘾这一概念的病因学、评估和。

　　1 病因学
   
　　如多数行为一样，一系列心和行为学理论被用来解释因特网成瘾。但从临床医师角度，最好将因特网成瘾的原因定义为心理社会性的。然而，尚有许多未曾解决的疑问如：不同的因特网应用模块的不同的成瘾可能性、因特网成瘾的个体的性格变量和素质的相互影响以及人们对其成瘾的因特网的特殊方面。
   
　　病因学模式强调因特网使用的阳性强化作用可引起用户的幸福感和欣快感，而且通过操作性条件反射原理起作用（Wallace，1999）。胆怯或焦虑个体使用因特网是为回避诱发焦虑的情景如：面对面相互影响，通过回避性条件反射强化因特网的使用。Davis（2001）提出问题性因特网使用的认知行为理论?由因特网相关的认知和行为的独特模式形成。
   
　　大脑中奖赏回路通常情况下由“的”正强化剂激活，如对生存至关重要的食物、水及性。然而“非自然的”强化剂如：药物、酒精、赌博及因特网被证明是强有力的，能使人们忽视性、修饰、工作甚至食物及健康。奖赏?缺乏假设认为从自然奖赏获得较低满意度的人们转向物质以寻求一种强化的奖赏通路兴奋（Blum等，1996）。因特网的使用提供了最快捷、最直接的奖赏，类似酒精或药物引起的兴奋。
    　　
　　冲动被看作是产生成瘾的危险因素。Shaffer（1996）认为使用与冲动亚特征感觉?寻求行为有关。冲动性个体趋向于使用因特网作为感觉?寻求的工具并可能成瘾。
    　　
　　儿童期自尊心对儿童期成熟性格的培养至关重要。缺乏父母或同伴的强有力的支持可能导致自尊心减弱，最终引起不足感及无价值感（Harter，1993），这将导致个体转向因特网而逃避现实，寻求无危险、无挑战的安全世界。Shotton（1991）认为内向性、有文化、技术老练的男性更容易产生病理性因特网使用。自尊心较弱的个体更易产生因特网成瘾。胆怯的个体使用因特网来克服他们在社交技巧、交流和社会关系方面存在的缺陷。

　　2 成瘾者对什么成瘾

　　2.1 因特网成瘾的因素  因特网成瘾的确切因素尚不清楚。可能因素为：打字的过程、因特网作为交流媒体的作用、获得的信息、特殊应用（例如：邮件、赌博、网络游戏、及多用户界面?MUDs）以及因特网提供的匿名性（Griffiths，1998；Caplan，2002）。Young（1998）提出因特网用户对特殊应用成瘾。害怕面对面相互影响的个体可能选择沉溺于因特网聊天及多用户界面。最新研制的三维动画游戏使用户在虚拟世界中与他人交互作用。这些“众多的多用户扮演角色的在线游戏”有极端成瘾的可能性，已有某些用户描述它们犹如海洛因制品。

　　2.2 成瘾的亚型  Davis（2001）把问题性因特网成瘾细分成两种类型：特殊型（一种特殊功能或应用程序的过度使用）和广泛型（因特网“多维”过度使用）。Young（1999）将因特网成瘾分成五种类型：网络色情成瘾，网络媒质成瘾，网络强迫症（例如：网上赌博或购物），收集成瘾（例如强迫性数据库搜索）及计算机成瘾（过度玩游戏）。

　　3 因特网使用的后果
    　　
　　因特网是一个巨大的知识和信息资源储存库，而且它几乎能瞬时传递信息。Clark等（2004）提出因特网使用的正性后果为增强自信心、增进与家庭或朋友交流及自主感。其他人研究提出因特网的益处?通过网络游戏建立关系及交朋友（McNamee，1996；Parks & Floyd，1996）。
   
　　但因特网使用达到成瘾的程度可能产生广泛的不良后果及影响个体生活，如人际、社会、职业、心理及躯体等，并可能对家庭和社会产生的负面影响最大，因为将太多的时间花费于“网络在线”常常引起对家庭、社会活动及兴趣的忽视。“网络寡妇”（cyberwidow）即指被因特网成瘾者忽视的伴侣。因特网成瘾可导致中小学校及大学学生学业失败（Murphey，1996；Scherer，1997）以及工作能力下降（Robert Half International，1996）。雇主发现雇员工作日在非工作?相关的因特网使用上花费的时间相当多（Beard，2002）。心理社会学后果包括：孤独（Kraut等，1998）、受挫感（Clark等，2004）及抑郁（Young & Rogers,1998）。尽管不常见，但某些在因特网上花费极长时间的成瘾者也有躯体问题，如与睡眠剥夺相关的疲劳、背痛及腕、挠骨鞘综合征。

　　4 评估

　　4.1 疑似因特网成瘾患者评估要点  （1）病史采集；（2）发病，引发（起始）因素；（3）进程；（4）使用日志?模式、持续时间、在单位或家、一天中的上网次数等；（5）维持因素；（6）最喜欢的应用方式(例如:聊天、购物、赌博及MUDs)；（7）依赖的症状(渴求、耐受、戒断反应、突出性等)；（8）试图减少或中止使用，后果；（9）以前的治疗尝试；（10）目前表现的原因；（11）取得需要的提供支持的信息；（12）评估所使用的应用软件、情绪、认知及生活事件；（13）评估因特网使用对人际间、社会、职业方面的影响；（14）评估接受治疗的动机水平(运用“改变的阶段”构架)；（15）进行标准精神状态检查；（16）排除精神病的共病；（17）临床检查结合其它诊断/评估工具。
   
　　推荐的初步评估会谈格式与标准精神病学检查基本一样?即病史采集（主诉、既往史、精神病史、家庭史和个人史）及精神状态检查。为获得目前主诉的病史，要特别注意对因特网使用的性质和程度有一个清晰和综合描述。最好按年代追踪因特网使用的起始时间、进程、维持因素及戒瘾尝试。询问的关键问题包括：“每天/每周花费在网上时间有多少？”“你最喜欢或花费时间最多的应用软件/活动是什么？”“因特网使用如何影响你的日常生活？”。其次，评估因特网成瘾的症状如：突出性（渴求）、耐受性、先占及持久性。评估因特网使用已施加于个体人际间的、社会的和职业的生活的影响。

　　4.2 改变阶段  和多数成瘾行为一样，从伴侣、亲属及密友处获得的确凿信息非常有用。要试着准确评估患者表述成瘾的动机。根据Prochaska & DiClemente(1992)的“改变的阶段”包括：（1）沉思前期:个体未准备好改变；（2）沉思期:考虑改变；（3）决定期:个体决定改变；（4）行动期:开始积极努力改变；（5）维持期：改变成为习惯性；（6）复发:自己恢复从前的行为。
    　　
　　因特网成瘾很少是一个患者唯一的精神障碍，所以要怀疑有精神病的共病。最常见的是：情感障碍、其它成瘾障碍、冲动控制障碍以及人格障碍。相反，在诊断某人为因特网成瘾之前，应先确定因特网成瘾的症状不是继发于某种潜在的精神障碍，如躁狂、抑郁或精神病、或性心理障碍。

　　4.3 影响因特网使用的因素   Young（1999）讨论了因特网成瘾之后，强调有四种特殊因素通常诱发因特网使用或网络狂用（net binges）。（1）应用：应用软件涉及患者投入时间最多的活动的特殊类型（例如：游戏、聊天屋、搜索引擎及春画）。个体根据自身爱好选择模式。询问方式为：“因特网的那种应用模块你最喜欢？”及“你花费在每种应用模块上的时间是多少？”（2）情绪：询问个体在线及脱线时的情绪感受。就某些人而言，因特网使用是为了忘掉不愉快情绪；而另外一些人则产生令人愉快的及令人满足的情绪。一旦识别出特殊情绪的诱发因素，那么就可以制定出合适的干预措施。对难以描述自己情绪的患者，应鼓励坚持写“情感日记”。（3）认知：适应不良性认知（例如:弱自尊心及其他抑郁性认知）可引起过度因特网使用。因此，作为治疗的组成部分恰当地识别和表述潜在的认知歪曲是至关重要的。（4）生活事件：生活事件或持续的刺激可能诱发或维持因特网使用，借以“减轻痛苦”。因此，应调查患者目前的生活环境可为干预创造机会。

　　5 诊断和评估工具

　　5.1 诊断工具

　　5.1.1 Young诊断问卷  Young（1998）编制出第一个因特网成瘾问卷。这一8项筛选工具建立在DSM?Ⅳ病理性赌博诊断标准基础之上（American psychiatric association，1994）。8项问题具体如下：因特网先占；耐受性（需要增加上网时间量以获得满足感）；难以减少或中止因特网使用；实际在线时间比预期的多；引起人际间、或职业方面的不良后果；撒谎以掩盖因特网使用真实程度；使用因特网以回避问题。5个或5个以上“是”应答即可被考虑为因特网成瘾诊断。注意这些问题无附加的时间（例如：过去的1 mo，过去的1 a），因而产生的仅为定点时间患病率。

　　5.1.2 Beard & Wolf 诊断标准  Beard & Wolf(2001)批评了Young问卷，认为Young问卷比病理性赌博问卷(需要10项标准中表现出5项)僵化，而且她的标准不能识别由潜在的精神障碍所致的因特网成瘾。因此，提出下列因特网成瘾诊断标准：个体必须有全部5种表现（先占，耐受性，难以减少或中止使用，当试图减少使用或比预期花费时间多时出现坐立不安或恶劣心境状态）以及至少有下列3项中1项表现（不良后果，撒谎以隐瞒因特网使用以及使用因特网以逃避问题）。

　　5.1.3 Griffith 诊断标准  为了使成瘾的定义可操作化（包括因特网成瘾），Griffith（1998）提出了必须满足6项标准：突出性，情感矫正，耐受性，戒断症状，冲突及复发。尽管这似乎是实用的且容易操作，但还未被证实或未通过经验性测试。

　　5.1.4 因特网成瘾测试  Young（1998）编制了一种20问题自评问卷?因特网成瘾测试，用于诊断因特网成瘾。根据1（一点也不）～5（总是）的5点量表评价每一个问题。她的第一个诊断问卷中的问题取自于DSM?Ⅳ病理性赌博和酒精依赖标准。根据测试的总分，个体被认定为三个类型之一：一般水平在线用户；因过度因特网使用出现频繁的问题；因过度因特网使用出现需要帮助的明显问题。除了有助于因特网成瘾诊断，该问卷也有助于确定过度因特网使用影响个体生活不同方面的程度。

　　5.2 评估工具
　　
　　5.2.1 广泛问题性因特网使用量表  （The Generalized Problematic Internet Use Scale）（Caplan，2002）量表取材于Davis（2001）的因特网成瘾认知?行为理论。由29个项目组成（每一项目评价基于一种5级评分：1=强烈不同意，5=强烈同意）并测量与问题性因特网使用相关的认知、行为及负性结果。该量表的7个分量表与一系列心理社会健康变量有关如：抑郁、自尊及孤独。Caplan 报道了初步使用该量表的信度和效度的证据。

　　5.2.2 因特网后果量表  （Internet Consequences Scale）  这是一种38项Likert型量表，用于评估因特网使用的后果（Clark等，2004）。由三个分量表组成：躯体后果（7项）；行为后果（15项）以及心理社会后果（16项）。Clark 等发现该工具内容具有良好的信度和效度。

　　5.3 诊断工具评论   Beard（2005）扼要评论了上述诊断工具。首先，由于它们建立在不同的理论基础之上，所以在因特网成瘾的重要成分、程度上的一致性受限。其次，大多数为自评工具，因此真正依赖于应答者回答的问题，但无一量表含有用于矫正的“撒谎量表”。第三，无一量表识别用户成瘾的特殊的因特网应用方式（例如，聊天屋、邮件、色情图片）。
    　　
　　所讨论的工具中无一进行信度和效度严格的测试且无一囊括因特网使用的不同程度及其广泛的后果。这说明缺乏可被广泛接受的金标准评估和诊断工具。
    　　
　　鉴于这些局限性，建议应主要依靠临床会谈且仅在临床评估的综合框架内使用诊断工具。

　　6 病理性因特网使用的计划
    　　
　　这是研究严重不足的领域且缺乏有确切疗效的治疗。大多数可用证据是初步的提示行为治疗有效（Young，1999）。尚无评价药物干预作用的对照实验。不过，通过对病理性赌博研究(鉴于概念和现象有共同的基础?两者均为非化学品成瘾)，选择性五羟色胺再摄入抑制剂及纳曲酮在因特网成瘾的药物治疗中起作用的假设（迄今未测试且未经证实）可能是合理的。当然，药物对共患的精神障碍（或原发或继发）有效，包括：情感障碍、焦虑谱系障碍及其它成瘾障碍。
    　　
　　鉴于因特网在日常生活中有众多优势，那么完全戒除模式的尝试（正如物质成瘾治疗）就不现实，既使是因特网成瘾患者。指导原则应是“中度且控制使用”。Young（1999）对因特网成瘾的行为治疗提出了以下方法：

　　6.1实施相反策略  本方法要识别个体因特网使用的确切模式，然后通过介绍 “中性”活动尝试打破其在线常规或习惯。例如，如果个体习惯整个周末在线，那么就应该建议他（她）周六下午进行户外活动。

　　6.2 外部制动器  个体应用提示物（如：闹钟）以提醒他们该下线的时间。

　　6.3 设定目标  尽管动机和支持的水平高，如果目标不明确，那么治疗也可能失败。通常情况下，制定显示使用因特网指定给的特殊时间的日或周计划很有用。

　　6.4 提醒卡  鼓励个体记录下（在卡片上）因特网使用的一些不良后果（例如：工作问题）以及限时在线的可能收益（例如：有更多时间与其伴侣在一起）。这些卡片要随身携带，作为经常性提醒以预防在易感时因特网误用。

　　6.5 个人清单  由于因特网成瘾者通常花费大量的时间在线，以致于他们忽视了自己的其他爱好和兴趣。鼓励个体编制这些被“遗忘”活动的清单且在过度使用因特网前要仔细考虑自己的生活，由此重新激起自己的非因特网源兴趣。

　　6.6 戒瘾  个体戒除因特网特殊应用（例如：聊天或打游戏）且应用其它适中性应用模块。这种戒瘾模式被推荐给曾尝试限制特殊模块的使用但失败了的个体。

　　6.7 其它治疗方法

　　6.7.1 支持集体  缺乏社会支持的个体可能转向因特网作为建立关系的一种方式。如果这样做引起依赖性因特网使用，那么帮助这些个体融入有类似处境的他人的社交圈且改善他们现实生活的社会支持网至关重要。这将有助他们减轻依赖因特网?赖以寻求他们在现实生活失却的安心和舒适感。用于酒精或药物成瘾的12步康复计划同样有助于因特网成瘾者克服不足感且有助于相互共享感受和观点。这将为他们提供增强康复需要的支持和指导。
    　　
　　有一些帮助成瘾者戒除因特网成瘾的特殊的支持群体。其中之一是因特网成瘾支持群体,由美国在线成瘾中心主办。该中心是一种基于网页（web?based）资源的，于1995年由机?相关问题专家Kimberly Young建立。该支持群体提供有关因特网成瘾者的教育及治疗咨询。该组织自称网页是一个旨在恢复因特网成瘾者的健康和幸福的安全的地方。迄今，这种治疗模式的经验性支持有限。

　　6.7.2 家庭治疗  因特网成瘾很可能破坏家庭关系，因此，家庭干预就应为个体治疗的组成部分。家庭干预可教授家庭成员有关成瘾的知识，减少他们对成瘾者的抱怨，促进家庭成员间开放性交流而且促进成瘾者康复。

　　6.7.3 认知疗法  有灾难性思维类型的个体倾向于担心和预期负性事件，而且回避现实情景。他们倾向于使用因特网来逃避现实（Young，1999）。认知疗法识别和再构适应不良性负性认知及错误的假设以帮助个体产生选择性、适应良好的认知。

　　7 结论
    　　
　　因特网成瘾的概念作为一种精神障碍仍处在初创期。对作为一种精神病诊断类型的效度问题持续性讨论已妨碍了详细研究，而且当前限制了我们对该问题的病因学和治疗的理解。不过，初步的研究提供个体素质因素与社会心理因素的见解。随着人们对因特网作为其日常生活的重要组成部分依赖性增加，与过度及问题性使用因特网相关的问题也随着增加。精神病专家需要对该障碍有基本了解以便及早识别和适当干预，尤其对有其他共存成瘾障碍的患者。

【参考】
  　　［1］ Vijaya Mureli，Sanju George.Lost online：an overview of internet addiction［J］.Advances in Psychiatric Treatment，2007，1：24