温血高钾诱导停搏在心脏瓣膜手术中的应用

【摘要】  目的 探讨心脏瓣膜置换手术体外循环中应用常温含血停搏液诱导的心肌保护作用。方法 24例风湿性心脏瓣膜患者随机分为A组和B组各12例，B组在阻断冠脉循环后以单纯冷血停搏液诱导心肌停搏，A组以常温含血停搏液诱导心肌停搏直至心电图为直线后，再改用冷血停搏液灌注达到心肌保护首次灌注总量。通过对自动复跳率、首次灌注的停搏液量、术后临时起搏器的安装及正性肌力药应用情况等临床指标观察比较。结果 A组自动复跳率明显高于B组； A组术后使用多巴胺患者，明显低于B组；术后安装临时起搏器的例数A组明显低于B组；术后拔除气管插管时间A组明显早于B组；首次灌注停搏液使心脏电机械活动达完全停止时的灌注量A组明显高于B组。结论 常温含血停搏液诱导优良的心肌保护作用在心脏瓣膜置换手术中值得应用，但应该注意防止高钾的发生。

【关键词】  心脏停搏液；心肌保护;体外循环

　　风湿性心脏瓣膜患者都具有病程长、心脏扩大、心肌肥厚、心功能明显受损等共同的病理及生理改变特点，特别是以左心室肥厚扩大者，有效的心肌保护十分重要。近年来对温血诱导停搏灌注方法的研究越来越多，同时越来越多的学者认为在体外循环中应用常温含血停搏液诱导后、再使用冷血停搏液较单纯的冷血停搏液更具有效的心肌保护作用。本文比较了本院2004年1月至2005年4月24例心脏瓣膜置换手术体外循环(extracorporeal circulation,ECC)中应用常温含血停搏液诱导而后冷血停搏与单纯的冷血停搏液的心肌保护作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  24例风湿性心脏瓣膜患者，其中男性8例，女性16例，年龄在16～70岁，体重37～77kg，ASAⅡ～Ⅲ级，行二尖瓣瓣膜置换手术16例、主动脉瓣瓣膜置换手术3例、二尖瓣及主动脉瓣双瓣膜置换手术5例。

　　1.2  麻醉  静吸复合全身麻醉，术中平均动脉压维持在60～80 mmHg，术后在65～90 mmHg；围手术期全程监测末梢动脉血氧饱和度，维持在95 %以上，气道阻力均低于25 mmHg。

　　1.3  ECC方法  用Sarns7000型人工心肺机及国产希键Ⅰ型膜式氧合器行ECC，ECC期间流量2.2～2.8L/（min·m2），最低鼻咽温平均30.2℃，直肠温平均31.8℃。

　　1.4  心肌保护  心肌灌注均用北京普惠公司停搏液灌注装置。K+浓度23～24mmol/L，停搏液诱导灌注总量15～20 ml/kg，并根据停搏效果增加或减少。维持量8～10 ml/kg，30 min 复灌1次。将24例患者随机分为A组和B组各 12例，B组在阻断冠脉循环后以单纯冷血停搏液（6℃～8℃）直接行心肌保护， A组以常温含血停搏液（35℃～37℃）诱导心肌停搏直至心电图为直线后，再改用冷血停搏液灌注达到心肌保护首次灌注总量。

　　1.5  临床指标观察  ①温度；②冠脉循环阻断时间；③ECC时间；④自动复跳例数及自动复跳率；⑤安装临时起搏器例数；⑥围术期正性肌力药应用情况；⑦首次灌注停搏液使心脏电机械活动达完全停止即心电图呈直线时的灌注量。

　　1.6  统计分析  所得之数据经统计学处理，用±s表示。组间分析用t检验，以P＜0.05为具有显著性差异。
   
　　2  结果

　　2.1    A、B两组患者均无死亡，两组患者在体重、年龄、心胸比例及左室射血分数等均无显著性差异。

　　2.2    两组患者在转中最低鼻咽温度、冠脉循环阻断时间、ECC时间均无显著性差异。

　　2.3    A组自动复跳率（92%）明显高于B组（42%）； A组术后使用多巴胺患者，明显低于B组（42%）；术后安装临时起搏器的例数A组（8%）明显低于B组（42%）；首次灌注停搏液使心脏电机械活动达完全停止时的灌注量A组明显高于B组，见表1。

　　表1  两组临床观察比较（略）

　　注：组间相比较，*P＜0.05，** P＜0.01

　　3  讨论
   
　　在心脏瓣膜置换手术中，通常采用心脏停搏下手术，此类患者心功能多较差，因此越来越多的学者关注不同的心肌停搏液灌注方法所达到的心肌保护效果。与传统的晶体停搏液相比，含血停搏液具有明显优势［1］，它可向缺血心肌提供能量代谢所需的底物和氧，具有明显的心肌保护效果［2］。近年来，对含血停搏液就其温度变化所引起不同的心肌保护效果的研究日渐增多。有认为含血停搏液的生理生化特征随温度下降受到不同程度的抑制，从而对其心肌保护作用的发挥产生一定影响［3］。
   
　　在研究冷血停搏液的副作用时，有人提出用冷血停搏液诱导停搏时，低温血液不但不能向心肌供氧，反而使冠脉微血管挛缩、毛细血管关闭，红细胞变形性下降而阻塞微血管，使远端心肌缺血缺氧性停搏，而高钾所致化学性电机械活动停止的作用无法发挥，使心肌缺血和再灌注损伤更为严重［4］。而在心脏手术中，连续低流量向心肌灌注常温含血停搏液可避免降温和复温过程中的损害［5］。但连续灌注含血停搏液会严重影响术野清晰，且增加心肌的代谢和氧耗，从而增加其缺血缺氧程度。
   
　　本研究中，由于采取常温含血停搏液诱导停搏，可防止冠状动脉痉挛，充分保障心肌组织的灌注，使心肌细胞内充分合成高能磷酸盐用以储备。同时间断冷血停搏液灌注又降低了心肌氧耗及能量代谢，从而心肌高能磷酸盐的储备超过心脏复跳后的消耗，明显地提高了心脏的自动复跳率。
   
　　研究结果可以看到，因为常温含血停搏液诱导停搏充分的心肌组织灌注与心肌能量的保存，极大地减少了心肌的缺血性损害和再灌注损伤。心脏复苏后，使得心脏恢复到能承担生理负荷的程度，多巴胺的应用及术后临时起搏器的安装率得以明显降低。
   
　　综上所述，可以得出常温含血停搏液诱导的心肌保护作用明显优于冷血停搏液诱导的结论，在心脏瓣膜置换手术中值得应用。
   
　　从研究结果观察到常温含血停搏液诱导使心电机械活动完全停止所需停搏液明显高于冷血停搏液诱导，因此应该注意防止高钾的发生。

【】
  　　［1］ Barner HB.Blood cardioplegia: a review and comprision with crystalloid cardioplegia［J］.Ann Thorac Surg,1991,52(6):1354-1367.

　　［2］ 龙村，岳红文，郎亚军，等．晶体停跳液和含血停跳液的临床应用研究［J］．循环杂志，1996，11: 221-225.

　　［3］ 李欣，高尚志，涂仲凡，等．不同温度下含血停跳液对未成熟心肌保护作用的实验研究［J］．中华胸心血管外科杂志，2000，1:38-39.

　　［4］ Mauney MC,Kron IL.The physiologic basis of warm cardioplegia［J］.Ann Thorac Surg,1995,60(3): 819-823.

　　［5］ Lichtenstein SV,Ashe KA,el Dalati H,et al. Warm heart surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1991, 101(2):269-274.