急诊冠状动脉旁路移植术的体外循环管理
作者：张鲁英，姜冠华，梁家立，张广福，杨哲，郑晓舟，张波
【摘要】 目的 探讨急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）的体外循环（extracorporeal circulation,ECC）管理。方法 18例患者在ECC下行急诊CABG。其中急症手术14例，紧急手术4例。全组均在全麻ECC下行急诊CABG。用膜式氧合器，非搏动灌注，流量2.2～2.6 L/(min·m2)。灌注压力维持在60～80 mmHg。根据急诊病例特点及术前检验结果预充白蛋白、5％碳酸氢钠等。采用浅低温ECC技术，6例应用超滤或改良超滤。结果 ECC时间（116.5±28.0）min。主动脉阻断时间（68.2±19.6）min。辅助时间（43.6±17.2）min。平均搭桥3.5支。1例主动脉插管处出血死亡。其余病例无神经系统并发症及其他重要器官并发症，康复出院。结论 正确合理的抢救措施是提高急诊CABG成功的关键之一；温血心肌保护液加温血桥灌注有利于术中心肌保护；应用浅低温和改良超滤技术可提高效果。
【关键词】 体外循环； 冠状动脉旁路移植术； 急诊；超滤；改良超滤
近年来，随着内科冠状动脉介入治疗的普及和外科冠心病治疗技术的逐步成熟，需急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）者日益增多。合理地体外循环（extracorporeal circulation,ECC）管理可以为成功进行急诊CABG手术提供重要保证。2001年3月至2006年2月，济南军区总共完成急诊CABG 18例，现将ECC管理特点如下
1 资料与方法
1.1 临床资料 18例急诊CABG患者中，男10例，女8例，年龄36～80（64.6±9.8）岁。合并糖尿病8例，高血压11例,陈旧性脑梗塞3例,室壁瘤2例。其中急症手术14例：术前急性心肌梗死2例，不能控制的不稳定心绞痛9例，左主干病变3例；紧急手术4例；急性泵衰2例，经皮冠状动脉腔内成形术中前降支撕裂并心包填塞1例，室颤1例。
1.2 ECC方法及心肌保护 全组均在全麻ECC下行急诊CABG。全组采用膜式氧合器，非搏动灌注，流量2.2～2.6 L/(min·m2)。灌注压力维持在60～80 mmHg。常规预充乳酸林格式液500 ml，血定安或贺斯1000 ml，甘露醇200～250 ml，地塞米松30～40 mg，抑肽酶200万KIU。根据急诊病例特点及术前检验结果预充白蛋白、5％碳酸氢钠等。采用浅低温ECC技术，鼻咽温33.0℃～34.6℃，血温在33.0℃～34.4℃。ECC中Hct 0.23～0.27。阻断升主动脉后间断灌注4∶1温血停搏液。首剂灌注高钾4∶1温血停搏液1000 ml(钾浓度23 mmol/L)引导停搏，压力120～140 mmHg，间隔15 min灌注低钾4∶1停搏液10～15 ml/kg(钾浓度12 mmol/L)，同时用多头灌注管经已完成远端吻合的血管桥行桥灌，主动脉开放前经主动脉根部＋血管桥灌注37℃温血。流量200～300 ml/min，持续2～3min，开放主动脉后经近端吻合的血管桥持续灌注37℃温血，压力50～60 mmHg。6例应用超滤或改良超滤。
2 结果
2.1 ECC平均时间（116.5±28.0）min。主动脉阻断时间（68.2±19.6）min。平均辅助时间（43.6±17.2）min。平均搭桥3.5支。17例开放升主动脉时自动复跳。1例开放后室颤，经10WS除颤后复跳。
2.2 1例在非ECC下行CABG术者，因室颤紧急ECC下行CABG，停机困难，在主动脉球囊反搏泵（IABP）辅助下停机，但因主动脉插管处出血而死亡。其余病例无神经系统并发症及其他重要器官并发症，康复出院。
3 讨论
3.1 正确合理的抢救措施是提高急诊CABG成功的关键之一［1］。①需急诊CABG者，在病房或导管室止痛镇静控制疼痛，应用正性肌力药物、扩血管药物等手段调节心脏前后负荷，急性心肌梗死者放置IABP。对上述处理无效时，尽可能进行股动脉－股静脉ECC为手术抢救赢得时间；②急诊CABG患者的麻醉应强调围麻醉期间减少心肌氧耗与维持血流动力学的平稳。控制心率和血压，并避免应激反应。③术中尽快建立ECC，应用浅低温ECC技术，便于恢复全身及心肌灌注，使心脏处于“空跳”状态，降低心肌氧耗。又利于维持较高平均动脉压。并可减少全身炎性介质的释放。④建立完善的有创监测及畅通的静脉通道。我们常规放置Swan-Ganz导管监测心功能状态；桡动脉穿刺监测血压变化；14号套管针开放上肢静脉，以便及时补血输液等。⑤加强术后综合处理。适当延长呼吸机辅助时间以保证充分氧供，注意预防高血糖及低氧血症的发生，合理及时应用正性肌力药物和扩血管药物，维护血流动力学的平稳等。
3.2 良好的心肌保护是急诊CABG中的重中之重。急诊CABG术前已有心肌缺血缺氧或坏死，特别是急性心肌梗死和室颤者，术中打开心包可见心肌明显水肿，部分心肌坏死。ECC中心肌保护措施我们采用的是：常温4∶1温血停搏液主动脉根部间断灌注和吻合血管桥时持续或间断灌注加主动脉开放前温血再灌注的方法。温血能使心肌在常温在获得充分氧供，利用能量基质补充心脏的能量储存［2］，温血主动脉开放前再灌注，可以减少心肌再灌注损伤，冲刷心肌代谢产物，减少术后低心排的发生。温血还可防止冠状动脉遇到冷停搏液刺激而引起冠状动脉痉挛现象［3］。另外，ECC中保持足够的灌注流量，使平均动脉压维持在60～80 mmHg；开机和停机时避免血压大幅度波动等，均利于术中的心肌保护。
3.3 应用浅低温和超滤技术可提高效果。①浅低温ECC技术的临床应用。动物实验证明［4-5］，浅低温可降低心肌耗氧量和减慢心肌缺血时ATP消耗速度，减慢热休克蛋白Hsp 70的表达，抑制心肌细胞内外Na+/Ca2+交换，减轻再灌注时细胞内钙离子负荷，从而可缩小心肌梗死面积，特别适用于急性心肌梗死者的急诊CABG体外循环管理。由于浅低温可维持较高平均动脉压，也利于脑组织灌注。既往研究已证实，急诊危重患者抢救时，特别是心搏骤停患者均会发生不同程度的高血糖。浅低温可抑制高血糖反应。临床研究发现，浅低温可抑制儿茶酚胺剧烈波动；降低皮质醇含量，但对胰岛素、生长激素却没有影响，这说明浅低温可抑制胰岛素抵抗，避免了术中或术后血糖急剧升高。另外，浅低温可减少糖酵解，从而使乳酸生成减少，减轻代谢性酸中毒的发生，更利于老年急诊CABG危重患者的抢救。②超滤和改良超滤的应用。急诊CABG的危重患者，术前均有不同程度的低血压、缺血缺氧、短时间补充大量液体、少尿等，可导致组织水肿。此时患者总的血容量增加而有效循环血容量下降。急诊CABG的ECC中，应预充白蛋白和应用超滤或改良超滤，以提高红细胞比积和血浆胶体渗透压。另外，超滤和改良超滤还可降低术后炎性介质，如肿瘤坏死因子等。本组应用超滤和改良超滤6例，效果良好［6］。③大剂量抑肽酶的应用。抑肽酶既有保护血小板、抗纤溶、抗炎性介质、减少术后渗血；又利于心肺功能保护。④IABP的应用。急诊CABG前、后应尽早使用IABP,不仅能减少左室后负荷、增加冠脉灌注量又可增加心肌氧供，减少氧耗，从而改善术前状态，促进术后平稳恢复。
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