重型溃疡性结肠炎诊断及治疗的新进展

【摘要】  溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠、结肠炎性疾病，是肠道免疫炎症性疾病。重型溃疡性结肠炎病变累及全结肠，全身症状明显，伴肠外表现，癌变机会多。

【关键词】  重型溃疡性结肠炎；诊断；

     溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）又称非特异性溃疡性 结肠炎，病变位于大肠，呈连续性非阶段分布［1］。当病变累及全结肠，全身症状明显，伴肠外表现时属重型病例。溃疡性结肠炎欧美发病较多，近年在我国患病率似有增加［2,3］。重症也有报道，约占16%左右［4］，约占住院病人的28.5%［5］，预后较差。故应引起高度重视，并给予积极正确的治疗。

    1 发病机制

    重型溃疡性结肠炎属肠道免疫炎症性疾病的一种。不同的病因，其发病过程的具体环节不同，最终导致组织损伤的表现不同。其发病可能由以下几种因素引起。

    1.1 感染因素 虽然目前尚未发现任何病毒、细菌或病原虫与本病有何特异性联系，但重症患者多合并有感染，其肠道菌落计数都多超过正常人。有0.5%～8.2%的菌痢患者可演变为本病 。

    1.2 免疫因素 患者血清中存在多种自身抗体，如IgM、抗大肠杆菌O14型抗体；患者的淋巴细胞出现细胞毒作用；结肠固有膜中有IgG、C3的F、S表型和f蛋白的沉积的免疫复合物。合并肠外病变时，血循环中有免疫复合物，肠壁黏膜局部有大量的IgG细胞，此系T8（抑制型）细胞减少，T4（辅助型）细胞增加的结果。免疫器官胸腺明显增生肿大 。

    1.3 精神因素 与精神紧张、内心冲突、焦虑不安等情绪变化有关。它是通过植物神经中介作用产生结肠的分泌、血管和运动反应紊乱，使此病促发或加剧恶化。

    1.4 过敏因素 食物如牛乳诱发此病。此类患者空肠中缺乏乳糖酶，发作时，外周血中嗜酸粒细胞活跃增生，肠黏膜中肥大细胞增多，刺激后能释放大量组胺物质。

    1.5 遗传因素 据有关报道，欧美的家族发病率和种族间的发病率有明显的差别；本病与某些HAL有相关性。

    2 诊断与鉴别诊断

    本病具有典型的临床表现和肠镜表现，并伴有肠外表现。值得注意的是，重症病例不宜做钡餐灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。

    2.1 临床表现 有明显的全身症状，腹泻每日6次以上，明显黏液脓血便，体温>37.7℃至少持续2天以上,脉搏>90次/min,体重短期内明显减轻。

    2.2 肠外表现 以眼色素层炎多见，可伴有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔复发性溃疡等。

    2.3 实验室检查 血红蛋白<75g/L，血沉30mm/h。血清白蛋白<30g/L。

    2.4 肠镜表现 病变累及全结肠，呈连续性分布，黏膜多发性浅溃疡，黏膜粗糙呈细颗粒状，质脆易出血，可附有脓性分泌物，可见炎性息肉形成，结肠袋变钝或消失。

    2.5 黏膜活检病理 组织学见炎症性反应。

    2.6 鉴别诊断 具有上述典型临床表现、结肠镜检查，诊断不难成立，但应该强调的是：本病并无特异性改变，故应在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克隆氏病、缺血性肠炎、放射性肠炎等病引起类似的肠道炎症改变后，才能做出本病诊断。

    3 预后

    具有关文献报道，重症溃疡性结肠炎易并发中毒性结肠扩张（国外高达15%）、肠出血高达3%，肠穿孔及直肠结肠癌变高达10%［1］。预后差，应予以高度重视并给予积极正确的治疗并注意随访。

    4 治疗

    重型溃疡性结肠炎治疗的关键是：控制急性发作、防止并发症。治疗的原则是控制免疫炎症反应，积极对症。在方法上以内科治疗为主，采用综合治疗方法。

    4.1 内科治疗

    4.1.1 一般治疗 充分休息，予心理治疗，保持心态平衡；禁食，予完全胃肠外营养治疗，纠正水、电解质平衡紊乱。纠正贫血、低蛋白血症。重症患者应慎用抗胆碱药或止泻药（如复方地芬诺酯片或洛哌丁胺），因为大剂量有诱发中毒性结肠扩张的危险。

    4.1.2 抗生素治疗 重型溃疡性结肠炎多继发于感染，故应积极抗菌治疗。我院常用利复星静脉滴注，每次0.2g，每日1～2次，疗程2周。合用甲硝唑则对厌氧菌感染有效。溃疡性结肠炎患者应慎用头孢菌素类抗生素。

    4.1.3 糖皮质激素 特别适用于重型溃疡性结肠炎活动期患者，基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。我院常用甲基强的松龙或地塞米松，剂量：甲基强的松龙80～160mg/d,分1～2次静脉滴注或地塞米松10mg/d静脉滴注，用药7天后改为强的松60mg/d口服。便常规连续3次正常后逐渐减量至停药。注意减药速度不要过快，以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。用药期间预防应激性溃疡并适量补钙。

    4.1.4 氨基水杨酸制剂 当重型溃疡性结肠炎经糖皮质激素已缓解并减量期间，加用此药。我院常用美沙拉嗪，每日4g，分4次吞服，用药4周；病情缓解后逐渐减量，每4周减量1次，最后改为维持量每天2g，分次口服，维持3～5年。服药期间应定期监测血象及肝、肾功能等。

    4.1.5 免疫抑制剂 适用于对糖皮质激素治疗效果不佳的病例。加用此药后可逐渐减少糖皮质激素用量，甚至停药。我院常用氨甲蝶呤，每次2.5mg，每日1次或每次5mg，每周2次。服药期间应定期复查血象、肝肾功能及血药浓度等。

    4.1.6 微生态制剂 此药能恢复肠道内正常菌群的生态平衡，间接提高氨基水杨酸制剂有效成分5-ASA的利用率（氨基水杨酸制剂经肠菌作用在结肠分解为5-ASA）。此药治疗后能使全身及肠道局部调节性T细胞（Tr）发生变化。CD+4CD+25Tr比例在外周血、脾脏中下降，在结肠内上升。CD+8CD-28Tr则相反［6］。

    4.1.7 灌肠治疗 重型溃疡性结肠炎患者根据具体情况，可给予睡前保留灌肠。我院常用制剂：复方白芨液（自制剂）、康复新、5-ASA灌肠剂、激素灌肠剂等，疗程1～3个月。

    4.2 手术治疗 适用于并发大出血、肠穿孔、中毒性结肠扩张，内科治疗无效且伴有严重毒血症的患者。到目前为止，在我院治疗的重症病例内科治疗均有效。

    4.3 中医中药治疗 根据祖国医学辨证论治采用治标和治本两法，增强患者自身的免疫功能，从而达到治疗的目的。此外，针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效。

    4.4 气功及其他生物行为方法 气功是我国传统的保健方法，通过意念的诱导和气息的调整发挥自我调节作用，从而达到增强患者自身的免疫功能。

    5 治愈标准

    近期治愈：临床症状消失、结肠镜复查黏膜正常，仅用维持量药物观察6个月无复发。有效：基本症状消失、结肠镜复查黏膜轻度炎症反应及部分假息肉形成。无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。

    溃疡性结肠炎病因不明、发病机制复杂，重型溃疡性结肠炎预后差，故溃疡性结肠炎的早期诊断及治疗极为重要。依据典型临床表现、结肠镜检查，诊断不难成立。治疗关键是控制急性发作、防治并发症。 在方法上以内科治疗为主，采用综合治疗方法。近几年来，随着溃疡性结肠炎病理生和分子生物学方面取得的进展，促进了药物治疗的，给溃疡性结肠炎患者也带来了新的希望。随着对这一疾病的不断认识，也将会取得新的治疗进展，有望改善溃疡性结肠炎患者的预后。

【】
  1 叶任高，陆再英 . 内，第5版 . 北京：人民卫生出版社，2001，428-434.

2 Russel MG.Changes in the incidence of inflammatory bowel disease: What does it mean？ Eur J Intern Med,2000,11:191-196.

3 Jiang XL, Cui HF. An analysis of 10 218 ulcerative colitis cases in China. World J Gastroenterol, 2002,8:158-161.

4 王晓娣，吴铁镛，韩春丽. 溃疡性结肠炎的内镜特点和临床分析. 北京医学，2006，28（6）: 325-327.

5 杨雪松, 姚炜,刘文斌，等 . 重型溃疡性结肠炎的临床特点与治疗转归 . 中华消化杂志,2006 , 26(5 ) : 291-294.

6 陈宁,尤鹏,刘安楠，等 . 益生菌治疗的实验性结肠炎中调节性T细胞的作用 .中华消化杂志， 2006 ，26（2）：100-103.