无张力疝修补术的临床应用进展
作者：李国杰，陈慕华，石玉龙
【关键词】 无张力疝修补术的临床应用
1 概述
人体组织或器官由其正常解剖部位通过某些正常的或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域进入邻近部位的情况统称为疝［1］。发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝，有斜疝和直疝之分。斜疝是最常见的腹外疝，约占腹外疝总数的90%，或占腹股沟疝的95%。其手术的方法有疝囊高位结扎、疝修补术、疝成形术等［1］。传统手术方法效果虽尚称满意，但存在着一定的不足，例如用于修补或成形的 自身组织可因胶原代谢有缺陷而不够坚强；各种修补方法常把肌肉、腱膜、韧带等不同性质的组织缝合在一起，它们彼此之间的愈合力甚差；拉拢这些组织进行缝合时及重叠缝合某些组织时，又常产生较大的张力，不利于它们的愈合。1989年Lichtenstein等首先在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念，即the tension-free hernioplasty，他认为：“由于合成补片的使用，当前对所有疝的修补有可能使正常的解剖层对合和没有缝合线张力。这种技术是简单的、快速的、几乎不痛和有效的，可以不必限制体力活动而得到恢复”［2，3］。无张力疝修补手术可以分成腹腔镜手术和开放手术两大类。因腹腔镜的并发症、需要全麻、费用高、医师训练的投入以及开放手术简单有效、普及迅速等都影响了它的广泛应用。以后又有疝环填充式无张力疝修补术（mesh plug hernia repair），自1997年首次在国内学术刊物介绍，受到普外科医师的关注并在一些相继开展［4～6］。尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础：（1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补即Stoppa手术（又称巨大网片加强内脏囊手术 Giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS）；（2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstein手术；（3）针对疝环的Plug手术；分别针对腹股沟疝的三个薄弱环节：腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁、疝环进行修补。其他手术方式都是在上述三种手术基础上形成的，或改变其路径（腹腔镜手术），或改变其形状（Kugel），或把两种方法结合（Mesh Plug & Patch），或三种合一（Prolene hernia system，PHS）［7］。当前可供选用的假体材料主要有聚丙烯（Marlex）、聚丙二醇酯（polypropylene）、聚四氟乙烯（polyfluoroethylene或Teflon）等编织成的网片［1］。植入人体材料要求：植入物在组织液中不引起物理变化，无化学活性，不引起炎症、异物及过敏反应，无致癌性，能耐受机械疲劳，能按需要进行裁剪，可消毒；还应有较强的张力强度、抗感染能力，宿主细胞与补片的亲合能力及补片的柔软和相容性［8］。聚丙烯、涤纶和聚四氟乙烯在化学上和生物学上都是稳定的，其熔点较高，达140℃（335℉）可用高压灭菌［9］。可吸收的补片有两种：（1）聚羟基乙酸（polyglycolic acid）；(2)聚乳酸羟基乙酸（poliglatin 910），可用于战伤、感染伤口、肝、脾、肾破裂修补等。需要注意的是，人工网片对人体而言，毕竟还是异物，不能用于绞窄性疝患 者［1］。国内有报道行无张力疝修补术后“网塞感染”导致取出修补材料和疝环填充式补片疝修补术后出现排异反应［10，11］。还有相关的报道将无张力疝修补术与传统手术比较［4］、不同方法的无张力疝修补术的比较［7］、不同材料的临床对比研究［8］等。本文就有关问题作一综述，以期对进一步推广无张力疝修补手术有所帮助。
2 腹股沟疝的分型方法及选择修补手术方法的建议［12］
2.1 Gilbert Rutkow and Robbins 分型（1988） 1型：腹股沟斜疝，内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整； 2型：腹股沟斜疝，内环口介入一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整； 3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整，或疝囊进入阴囊； 4型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整； 5型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整； 6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝）； 7型：股疝。
2．2 国内分型 根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝分成4型。
Ⅰ型：疝环缺损≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；
Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；
Ⅲ型：疝环缺损≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；
Ⅳ型：复发疝。
2.3 选择修补手术方法的建议 Ⅰ型：疝囊高位结扎和内环修补手术；也可用平片无张力疝修补手术（Lichtenstein 手术）。Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；如果缺乏人工修补材料时也可选择应用Bassini、Mc Vay和Shouldice手术，要注意避免缝合时的张力过大。Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）；无人工修补材料时可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）。股疝如使用无张力疝修补时，宜用疝环充填式无张力疝修补手术，在疝囊回纳后用网塞置于股环处，在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉。不再使用成形补片置于网塞的浅面。
3 手术适应证、注意事项及并发症
目前按Lichtenstein等的无张力疝修补手术的概念所开展的手术可以分成腹腔镜手术和开放手术两大类。其中开放式无张力腹股沟疝修补手术目前常用的有以下3种：(1)平片修补手术即Lichtenstein手术;(2) 巨大网片加强内脏囊手术 （Giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS）或Stoppa手术;(3) 疝环充填式无张力疝修补手术（Plug mesh hernia repair）［2］。
3.1 手术适应证
(1)充填式无张力疝修补术除婴幼儿或青少年外，可适用于所有的腹股沟疝，尤其是老年疝、巨大疝及复发疝［13］。
(2)普理灵三合一装置（PHS）对于疝环和(或)腹横筋膜缺损（直疝）较大、马鞍疝或消瘦的腹股沟疝患者较为适合，一方面减少了手术后的不适和异物感，另一方面可减少患者的手术费用（因疝环或腹横筋膜缺损较大，有同时使用2个或3个疝塞的，而相似的情况仅需一张普理灵疝装置即足够）；对于疝环和（或）腹横筋膜缺损较小、肥胖，尤其是腹膜较薄的腹股沟疝患者选择疝塞更为适宜，不仅有可靠的疗效，且解剖分离少，损伤小，操作简单，可减少出血和意外损伤［7］。除此之外，普理灵主要的适应证为:①各型腹股沟直疝;②疝环较大（＞3cm）的腹股沟斜疝;③马鞍疝、股疝、脐疝。网塞法适应证为： ①直径＜3.5cm的复发性腹股沟直疝和斜疝；②初发或复发的股疝。
（3）平片修补法主要适用于：①成人初发的腹股沟斜疝和直疝；②缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝；③可扩展到切口疝、脐疝和造瘘口旁疝。
（4） Stoppa修补法主要适用于复发疝、巨大疝（包括切口疝、脐疝和造瘘口旁疝）和双侧疝。
3.2 无张力疝修补的注意事项［7］ （1）分离疝囊时要注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经和精索血管，避免术后腹股沟区的麻木、疼痛和缺血性睾丸炎及睾丸萎缩；（2）用湿纱布分离腹膜前间隙和疝囊，动作要轻柔细致，避免误伤血管和神经，尤其是腹壁下动静脉和生殖股神经；（3）分离疝囊时，小疝囊尽可能不分破，也不结扎，可减少手术后因微小腹膜炎引起的手术区疼痛；大疝囊横断，近端连续缝合关闭，远端经无血管区开放到疝囊底，不做广泛分离，以避免手术后的鞘膜积液及减少手术后阴囊出血和浆液肿的发生；（4）精索游离4～6cm已足够，不宜过长、太净，避免精索血管损伤；（5）剪去精索内环出口处的多余脂肪垂，有利于分离和补片展平；（6）PHS的下层补片要展开、铺平，不要折叠或卷曲，铺平后可嘱患者咳嗽或增加腹压检查下层补片固定情况；（7）疝环口过大要做适当缝合将其缩小，防止腹压增高时PHS的下层补片经疝环向外突出；（8）PHS上层补片的精索开口可剪一圆孔，缝合不要过紧，避免引起精索和睾丸的血运障碍；（9）固定补片选择不可吸收的合成线，疝塞的平片和普理灵装置的上层补片的下缘放至耻骨结节前下超过耻骨结节2cm，固定在髂耻束上，而不要缝合过深，若缝在骨膜上可能会引起术后牵涉痛；（10）对于高危患者（如手术时间长、合并糖尿病、慢性支气管炎等），要在术中和术后连续使用3天抗生素以预防感染。
3.3 无张力疝手术的并发症 复发、术后切口痛、阴囊血肿、切口感染［14］较为常见，其他如尿潴留、缺血性睾丸炎、皮下血肿、长期疼痛（指疼痛时间超过4周）、阴囊积液等亦不少见。
4 无张力疝修补术的有关进展
有报告［4］腹股沟疝无张力疝修补术与Bassini修补术的术中出血量、术后开始活动、发热时间、住院时间、术后尿潴留发生率差异均有显著性， mesh plug修补术近期疗效令人满意，优于传统Bassini修补术，而远期效果则有待进一步观察和。有报告不同人工补片修补腹股沟疝的临床对比研究［8］：目前在世界上广泛使用的疝补片生物材料有：聚酯补片（polyester mesh）、聚丙烯补片（polypropylene mesh）、膨化聚四氟乙烯补片（expanded polytetrafluoroethylene patch, e-PTFE）以及具有上述补片优点的sandwich补片。聚丙烯补片具有抗感染性，可用于感染的伤口，具有一定的张力强度，但从临床观察看，较e-PTFE、sandwich补片易产生腹股沟区疼痛，而且易积液。e-PTFE组织相容性好，炎症和组织反应小，更由于其柱状结节纤维的表面使各方向受力平衡，而且各结节间平均纤维长度即毛孔大小为20～25μm，这种独特的多孔微结构提供了一个柔软的、可弯曲的、不磨损和使病人不痛苦的材料，但其抗感染的能力较低。sandwich补片为三层复合结构，靠近腹腔面的为e-PTFE，其空隙小于1μm，由于细菌平均为1μm，故不会寄生细菌，不易引起粘连，中间和外侧为Marlex补片，有一定强度，促进组织快速向网状结构内生长，加强固定，使窦道形成的机会显著减少。而有作者［13］分析：Bard Mesh Perfix Plug由聚丙烯单丝编织而成，网片内的空隙大于10μm，不易隐藏1μm直径的细菌，还可通过嗜中性粒细胞自由出入，有较强的抗感染能力，该材料在组织中不吸收，可增加成纤维母细胞反应，促使大量成纤维细胞进入网片，迅速与组织粘合，有较好的生物相容性，又无任何异物及排异反应。有专家主张，开展此类手术只要认真无菌操作，无需预防性使用抗生素［15］。有作者主张用单丝聚丙烯固定网片，因丝线为多股编织，可纳细菌，易致感染发生，因此网片与组织缝合固定和腹外斜肌腱膜缝合均应采用单丝聚丙烯线，忌用编织丝线［14］。
有作者［16］分析了无张力疝修补术后疝复发的原因：平片修补术后，补片过小，补片卷曲、移位，补片精索孔留得过大。疝环充填式无张力疝修补术后，充填物未牢靠固定在疝环口周围的坚韧组织上，网塞过小，充填的2个网塞之间未固定，疝内容物从两网塞间脱出，网塞间断固定，但网片未固定。并提出相应的处理措施：(1)补片与耻骨间不能留有间隙;(2)疝环边缘与补片应可靠固定;(3)妥善放置疝环充填物;(4)疝环口的大小应与充填物匹配。对于复发疝的处理，如原补片或网塞已无作用，应考虑取出，但应注意分离时要防止周围脏器与其粘连而损伤，大部分仍需采用开放的无张力疝修补术，以疝环充填式或双层补片为好，可加强对内环的修补，加强前后壁代替不了腹环的修补。初次手术3个月以后，组织水肿已消退，粘连部分吸收，解剖层次相对清楚，这时可行二次手术。
总之，无张力疝修补术，从技术到材料已十分成熟，方兴未艾。相信该项技术会随着生物技术及相关领域的进步而不断完善，临床医生特别是年轻普外科医生更要善于学习新知识、掌握新技术，在病人安全的前提下，多开展无张力疝修补术，以求熟练应用。
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