胫骨平台及髁间棘骨折的关节镜治疗

                 作者：曾昭池　黄华扬　陆国平　扶晓明　朱志勇　温超轮    

【关键词】  关节镜；胫骨平台；胫骨髁间棘；骨折

    胫骨平台骨折和胫骨髁间棘骨折都是膝关节内的一种常见损伤，常导致关节功能障碍。上多年来沿用传统的切开复位方法，手术创伤大。近年来，我们采用关节镜下微创治疗此类骨折，取得了很好的疗效。

　　1  临床资料

　　1?1  一般资料 

　　本组16例，男13例，女3例；年龄26~45岁，平均36．7岁。胫骨平台骨折9例，胫骨髁间棘撕脱骨折6例，胫骨后侧平台骨折伴胫骨髁间棘骨折1例。手术时间为外伤后3~20 d，平均12．8 d。并发症：半月板损伤4例，后交叉韧带松弛1例，内侧副韧带损伤1例。术前常规X线摄片检查、CT扫描或MRI检查了解骨折情况，交叉韧带、半月板损伤情况。

　　1?2  手术方法

　　1?2．1  合并损伤的处理  关节镜下检查并先行半月板修复或切除，内侧副韧带损伤采用髂胫束重建，后交叉韧带松弛采用离子刀冷凝紧缩恢复张力。

　　1?2．2  胫骨平台塌陷骨折的处理 

　　在胫骨平台的前下方3 cm 处穿入直径2 mm 的克氏针，在关节镜监视下，利用交叉韧带重建定位器辅助使克氏针从塌陷骨块中央穿出，再用一直径8 mm 穿心钻顺导针在胫前扩一骨窗，然后用一直径8 mm 的空心铳击棒沿导针向近侧铳击，抬起塌陷关节面，使其与周围未损伤关节面持平。C型臂X线机透视下复查证实骨折复位良好后抽出导针，取髂骨填充塌陷骨块抬起后所遗留空腔，可再用一枚松质骨螺钉固定骨块。

　　1?2．3  胫骨髁间棘骨折的处理 

　　在关节镜监视下，利用交叉韧带定位器辅助，于胫骨结节内下方相距约1 cm 处，用直径2 mm 的克氏针，分别向关节腔内钻入两个向上的隧道，隧道的关节内口分别位于骨折交叉韧带的两旁，在套管针引导下将钢丝从一个洞引入，另一个洞引出至胫骨结节旁内侧，切开细钢丝两头间的皮肤和皮下组织，拉紧两头，在确定骨折块复位满意，细钢丝骑跨在骨折块的前交叉韧带上后拉紧钢丝并打结，埋于皮下。

　　1?3  结果     

　　1 6例病人术后摄X线片复查，骨折复位均满意，无切口及关节感染、皮肤坏死或创口延迟愈合出现。髁间棘撕脱骨折病例其交叉韧带均恢复张力，患膝无疼痛及不稳，关节活动恢复良好。胫骨平台塌陷骨折病例关节伸屈活动完全恢复。

　　2  讨论

　　2．1  关节镜下胫骨平台骨折和胫骨髁间棘撕脱骨折的优越性[1~3]  (1)关节镜能够直接提供关节内良好的视野，了解骨折的形态、移位方向、塌陷程度，软骨损伤等情况，也可用探针等器械协助骨折的复位，清除小骨片，有助于骨折的正确复位和固定，并可直接观察复位的情况。(2)可同时发现并处理关节腔内合并损伤。(3)可以反复冲洗，去除血凝决、纤维素渗出，清除脱落的骨软骨碎屑和半月板碎片。(4)直接观察固定螺钉有无进入关节腔内，指导螺钉的进针方向以及拧入的松紧程度。(5)整个手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于手术后功能恢复。

　　2．2  前交叉韧带松弛的处理 

　　胫骨髁间隆突骨块撕脱前，前交叉韧带已先受到损伤，较严重的损伤造成韧带结构性变化，表现为韧带被拉长或者松弛，在术中骨折复位满意、固定牢固后探查，如前交叉韧带松弛，表明韧带有部分损伤，已经导致弹性变化，用离子刀冷凝紧缩技术一般可恢复交叉韧带张力。

　　2．3  关节镜下骨折复位术后的处理 

　　胫骨平台及胫骨髁间棘骨折是膝关节内骨折，尽管采用的关节镜下手术为微创，术后仍然需要制动[4]。本组16例术后采用支具或石膏托外固定4~6周，解除外固定后不负重下行膝关节功能锻炼，关节功能恢复良好，患膝无疼痛及不稳。

【】
  　　/[1/] 侯筱魁,王 友,史定伟,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折/[J/].中华骨科杂志,1997,17:26-28.

　　/[2/] 夏 春,董 平,张祥生,等.关节镜下治疗髁间棘撕脱性骨折的临床研究/[J/].中华骨科杂志,1998,18:203-205.

　　/[3/] 汪江明,陈 中,曹 杨,等.关节镜下治疗胫骨平台塌陷和髁间棘撕脱骨折/[J/].骨与关节损伤杂志,2003,18:21-23.

　　/[4/] 冯 华,高 波,王满宣,等.胫骨髁间前棘骨折的关节镜治疗/[J/].中华骨科杂志,2001, 21:294-296.