胆囊切除术后致胆管损伤16例分析

【关键词】  胆囊切除术； 胆管损伤

    胆囊切除术中损伤胆管是较为严重的并发症。我院自1994年 1月—2005年 5月共有 16例。现将其发生原因及处理方法报告如下。

　　1  临床资料

　　1?1  一般资料 

　　本组16例，男7例，女9例。年龄25~73岁。开腹胆囊切除术损伤13例，腹腔镜胆囊切除术损伤3例。急性胆囊炎、胆囊结石6例，慢性胆囊炎、胆囊结石6例，慢性胆囊炎、胆囊息肉4例。损伤部位：右肝管3例；肝总管4例；左右肝管汇合部2例；胆总管7例。其中手术分离破损10例，胆管横断1例，缝扎胆管3例，电凝2例。发现时间：术后第1天发现3例，第3~5天发现10例，第5天后发现3例。

　　1?2  处理 

　　对胆漏4例采取非手术。出现胆汁性腹膜炎的10例立即行腹腔、胆道引流术，3个月后行胆管空肠Rouxy吻合术。2例黄疸患者均在术后4~6周内行胆管空肠Rouxy吻合术。

　　1?3  治疗效果 

　　本组病人平均住院41 d，继发腹腔内感染5例，上消化道出血1例。随访1~10年。随访期间因梗阻性化脓性胆管炎并肝功能衰竭死亡 1例。疗效优者（无症状）10例；良（偶有胆管炎症状）3例；差（胆管再狭窄，反复发作胆管炎）3例。

　　2  讨论

　　2?1  临床表现 

　　主要表现有胆汁性腹膜炎和黄疸。

　　2?1?1  术后胆汁性腹膜炎 

　　胆汁流入腹腔后，引起局限性或弥漫性腹膜炎。后者可出现腹痛、腹胀、恶心、便秘等症状，同时可有脉搏增快、体温升高，继之出现血压下降。查体可发现腹胀，呼吸运动受限，右上腹或全腹有压痛、反跳痛与肌紧张，有浊音或移动性浊音，肠鸣板蓝根音减弱或消失。为确定胆汁性腹膜炎的存在，可反复进行腹腔穿刺术，B超检查也可发现腹腔内有积液。

　　2?1?2  术后黄疸 

　　术后黄疸出现的时间不一。胆总管结扎引起的黄疸多在12 h 后出现，黄染逐渐加重［1］；胆总管部分梗阻，则黄疸指数可上下波动。肝功能衰竭，则多在手术1周后出现。黄疸伴有发热，表明有胆道感染；伴有典型胆绞痛者，以胆道残余结石的可能性大；伴有灰白色大便，则为梗阻性黄疸的特点。

　　2?2  实验诊断 

　　对术后黄疸的鉴别诊断有很大的价值。直接胆红素比例明显增高，为梗阻性黄疸，应考虑为胆管损伤可能。淀粉酶增高，可诊断为术后胰腺炎。

　　2?3  影像学诊断 

　　B超检查，对术后黄疸有鉴别诊断意义［2］。经皮肝穿胆道造影（PTC），内镜逆行胆胰管造影术（ERCP），对确定梗阻的部位、程度均有帮助。

　　2?4  胆管损伤的 

　　胆管损伤后的严重程度与部位、方式（机械或热能）等因素有关，胆管损伤后初次手术时机的把握、术式的选择对后期效果至关重要。一般而言，术中及时发现的损伤处理相对较易。对术后胆漏，早期确定病因则有一定难度。小的迷走胆管损伤和胆床渗胆汁，多可自愈。术后3 d 以上仍有大量渗胆汁时应考虑损伤发生。胆盐刺激、炎症水肿使得多数病人只可行近侧置管和腹腔引流，而无法完成根治性手术。术后一旦确诊胆汁性腹膜炎，要尽早剖腹探查，因局部炎症所致水肿明显，勉强修补或吻合多发生再次胆漏。个别患者甚至找不到胆管破损的确切部位，此时只需在胆管周围及腹腔内放置多管引流，待3个月后再考虑二期胆道重建术。术后早期黄疸的患者多是胆管被结扎造成。在控制感染并严密观察下，可待术后3周左右，经B超检查显示胆管扩张。选用PTC或 ERCP了解狭窄部位、程度后行胆道重建术，此时近端胆管已有一定程度扩张，使手术中便于寻找胆管，利于胆肠吻合。超过4周以上，肝功能损害加重，影响愈后。胆管损伤或损伤修复后的狭窄，其理想术式是近侧正常胆管与空肠的端侧Rouxy吻合。本组例行肝管空肠端侧Rouxy吻合术，效果满意。要保证手术成功并获得良好效果，必须严格遵守以下原则：（1）完全剔除瘢痕组织，显露近端胆管健康组织，做到黏膜对黏膜吻合。（2）保证吻合口良好血供，根据胆管血供特点以行胆肠端侧吻合为佳。（3）必要时行肝门胆管或肝内胆管整形，扩大胆管口径，使用无损伤线做胆肠单层吻合。（4）保证吻合口无张力。（5）选用适当类型的吻合口支撑管，放置3个月~1年。（6）充分引流肝下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。

【】
  　　/[1/] 胡志前.胆囊切除术后黄疸的预防和治疗/[J/].肝胆胰外科杂志,2001,13(1):4-5.

　　/[2/] 吴金术,廖春红,毛先海,等.医源性胆管损伤132例临床分析/[J/].肝胆胰外科杂志,2002,14(1):54-55.