纵隔巨大肿瘤的外科治疗
作者：严振球，杨晓曰，贺端清
【摘要】 目的 探讨巨大纵隔肿瘤的诊断要点和外科经验。方法 回顾分析对1990年1月—2005年1月，本院收治的30例巨大纵隔肿瘤患者的临床资料（男性21例，女性9例，良性肿瘤24例，恶性肿瘤6例，肿瘤平均直径10 cm 以上）进行回顾分析。结果 无围手术期死亡，随访3个月~3年，1例失访，其他均恢复良好。结论 术前应常规行CT检查，选择合适的麻醉及手术径路，术中可视情况分块切除或整块切除，术后注意防治气管软化和复张性肺水肿。
【关键词】 纵隔肿瘤；诊断；手术治疗
Abstract： Objective To review the experience in the diagnosis and surgical treatment for giant tumor of mediastinum. Methods Thirty patients with giant tumor of mediastinum were surgically treated from Jan.1990 to Jan.2005, including 21 men and nine women, of whom 24 ones suffered from benign tumor and six from malignant tumor. The average diameter of the tumors was more than 10 cm. Results There was no perioperative death. During the period from three months to three years after operation, all the patients recovered nicely except one who was lost in the follow?up.Conclusion The routine preoperative CT examination, proper anesthesia and correct surgical route were equally important for giant tumor of mediastinum. Its postoperative management includes the prevention of sunken trachea and dilatant pulmonary edema.
Key words： mediastinal tumor; diagnosis; surgery
目前，国内外对巨大纵隔肿瘤的定义尚无统一标准，而其临床表现复杂，手术难度较大，围手术期的处理与一般纵隔肿瘤截然不同。近年来，随着围手术期诊断和治疗水平的提高，死亡率明显下降。1990年1月—2005年1月，我科手术治疗肿瘤平均直径10 cm 以上巨大纵隔肿瘤30例，现报告如下。
1 材料与方法
1?1 一般资料
本组30例中，男21例，女9例；年龄18~62岁，平均45?2岁；有胸闷不适、活动后气短症状24例，反复咳嗽2例，1例以肺部炎症为首发症状，1例有乏力，2例体检发现。胸部X线和CT检查证实纵隔内占位性病变。本组病变位于左上纵隔8例，左下纵隔6例，右上纵隔5例，右下纵隔6例，前纵隔并侵及两侧胸腔5例。病理检查结果显示：良性肿瘤24例，其中神经纤维瘤10例，胸腺瘤4例，畸胎瘤7例，神经鞘瘤3例。恶性肿瘤6例，其中胸腺癌5例，类癌1例。
1?2 手术方法
本组均行气管内插管静脉复合麻醉。采用后外侧切口26例，胸骨正中切口4例。肿瘤完全切除26例，其中扩大根治切除3例（部分心包切除2例，肺楔形切除1例），2例行部分肿瘤切除，2例仅行开胸探查术并活检。肿瘤平均直径10 cm 以上，切除肿瘤重量590~2 840 g。
2 结果
无院内死亡，1例术后出现呼吸功能衰竭，经呼吸机辅助3周后恢复正常。随访3个月~3年，1例因肿瘤复发再手术，1例失访，其余28例随访均健康。
3 讨论
目前，国内外对巨大纵隔肿瘤的定义尚无统一标准[1]，国外大多为个案报道[2]，国内有作者认为肿瘤占据一侧胸腔一半以上可称为巨大纵隔肿瘤[3~6]。为考虑临床标准掌握的统一性，作者以肿瘤的平均直径在10 cm 以上的病例为讨论对象，因为肿瘤平均直径在10 cm 以上则蒂部较大且易与周围组织粘连，手术与术后处理相对困难。巨大纵隔肿瘤的诊断以胸部X线为最基本和首要的手段，而胸部B超、胸部MRI、纤维支气管镜和经胸针吸活检[6]对诊断及手术有一定帮助。但是胸部CT检查对了解肿瘤的大小、边界、密度以及与周围脏器的关系十分重要，增强扫描对纵隔实质性肿瘤与血管瘤有很强的鉴别作用，对手术有很强的指导意义，我们将胸部CT作为巨大纵隔肿瘤术前常规检查项目之一。手术切口一般采用后外侧切口，亦可采用胸骨正中切口，主要依据肿瘤的部位及与周围组织的关系。巨大纵隔肿瘤，手术难度大，肿瘤与周围组织易形成粘连，分离时易出现大出血和广泛渗血。若肿瘤巨大，易遮盖手术野，可采取切开肿瘤，分块逐步切取，或切除部分瘤体后再分离肿瘤蒂部，完整切除肿瘤；或根据情况部分切除肿瘤组织，术后再化疗或放疗；如发现肿瘤浸润性生长并紧密侵及腔静脉或主动脉，应视病情适时放弃行根治手术[4,7]。术后监护主要在于呼吸道的管理。本组有1例出现复张性肺水肿，主要因肺脏长期受压，组织缺氧，肿瘤切除后，肺组织复张，肺组织出现再灌注损伤，肺毛细血管通透性增加，体液由血管内向血管外渗出，出现急性肺水肿。经强心、利尿、呼吸机支持2周后方始存活。因此，术后注意观察呼吸情况、适当呼吸机支持、适当限制输液量以及及时处理意外情况是防治出现呼吸功能障碍的主要手段。根据病情作相关的病理、免疫组织化学及特殊的内分泌检查，根据情况决定进一步的治疗方案。预后与肿瘤的病理类型相关，本组随访3月~3年，良性肿瘤患者24例，术后随访时无转移，无不适主诉。6例恶性肿瘤患者，术后接受化疗，随访时1例失访，余恢复良好，无转移。
【】
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