瘤段切除结合内照射治疗恶性骨肿瘤临床分析

【摘要】  目的 观察高剂量率骨内插植内照射骨肿瘤的保肢效果。方法 8例恶性骨肿瘤均在术中置管进行内照射，每次治疗10 Gy，2次/周，共6次，总剂量60 Gy。治疗后2周有5例行瘤段切除术。结果 所有病人都能耐受治疗，瘤段切除标本见瘤段区均有广泛坏死、出血、死骨残存及组织退变，肿瘤的边缘3~6 Gy 照射区发现有少量退变不明显的瘤细胞存在，生存1年和3年分别有7例和5例。结论 高剂量率骨内插植内照射结合瘤段切除治疗骨肿瘤是可行的。

【关键词】  骨肿瘤；内照射；瘤段切除术

　　Clinical Analysis of HDR Interstitial Brachytherapy with Iridium?192 Afterloading with Cancer Segment Resection for Bone Carcinoma

　　Abstract： Objective  To evaluate the effects on the patients of bone carcinoma treated by high dose rate (HDR) interstitial brachytherapy with Iridium?192 afterloading. Methods  Eight cases of bone cancer (carcinoma and sarcoma) were treated with microselection of the bone segment.The selection of a reference point depended on the invasion of the tumour. The dosage of 10Gy per fraction and two fractions per week formed the basis of our protocol, up to a total of 60Gy. Results  All eight cases were followed up for five years, during which one, three and five years' survival rates were as follows: 87.5% (7/8), 62.5%(5/8) and 0% (0/8)%. Local and systemic side effects were not significant. The histological examination after irradiation showed the absence of tumour cells in five cases. In two cases, small quantity of degenerated tumour cells were found in the area irradiated with 3~6Gy. Conclusion  It is concluded that local brachytherapy in the treatment of bone malignancy may improve the results of treatment and the quality of life.

　　Key  words： bone neoplasm; high dose rate interstitial brachytherap; cancer segment resection

    近年来，辅助大剂量化疗和放疗以保肢术为主的综合治疗，成为四肢骨与软组织肿瘤治疗的趋势。随着外科技术和影像学技术的发展，联合化疗、放疗和免疫治疗的进步，骨肿瘤的治疗取得了可喜的成果，提高生存质量和生存率的保肢手术逐渐受到重视。骨与软组织肿瘤的保肢术，无论根治性切除或有限性广泛切除辅助放化疗等综合治疗，肿瘤的局部复发率、远期生存率并不逊于截肢者。本文就高剂量率骨内插植内照射结合瘤段切除治疗骨肿瘤进行，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1990年1月—1998年7月收治8例恶性骨肿瘤（见表1），全部病例均经病理证实。骨内插植的方式在手术中进行，分为单管纵行插植或横行多管插植 。插植施源管长33 cm，内径2 mm，插植后2~5 d 在模拟机下定位摄片，再经治疗计划系统优化处理，并绘出剂量分布图，剂量点选择是以骨肿瘤侵犯的范围而定，采用荷兰核通（Nucletron）公司生产的microselectron HDR Ir192后装机治疗，每次治疗10 Gy，2次/周，共6次，总剂量60 Gy。治疗后2周有5例行瘤段切除术，另3例经骨肿瘤区插植内照射治疗后肿块缩小未做瘤段切除。骨肉瘤术后均进行4~6周期的化疗，采用AMP方案（阿霉素、喷托维林、顺铂）或BCD方案（博莱霉素、环磷酰胺、放线菌素D）。表1  8例骨肿瘤病例资料病例 （略）

　　2  结果

　　所有病例均随访5年以上。 全部病例内插植后未出现明显局部或全身不良反应。 5例手术切口愈合良好，1例在术中见肌肉组织水肿较明显，2/5例瘤段切除后做了骨移植，骨愈合良好未见骨坏死或骨不连。病理观察：5例瘤段切除标本，根据不同剂量、 分布范围进行多点取材光镜观察，见瘤段区均有广泛坏死、出血、死骨残存及组织退变。有2例在肿瘤的边缘3～6 Gy 照射区发现有少量退变不明显的瘤细胞存在（成骨肉瘤与恶性巨细胞瘤）。3/8例内放疗后未施行瘤段切除（转移瘤1例、恶性巨细胞瘤1例、非骨化纤维瘤恶变1例）均经X线照片复查8~12个月，1例骨质疏松明显。3例病灶趋于稳定。1，3，5生存率分别为87．5%（7/8），62．5%（5/8），0（0/8）；87．5%（7/8）死于远处转移；瘤段切除5例无局部复发。

　　3  讨论

　　近距离放疗作为骨肿瘤综合治疗的一部分，正越来越广泛地应用。高剂量率骨内插植内照射治疗恶性骨肿瘤的实验及临床报告均很少。王宗烨等[1]采用家兔观察高剂量率近距离骨内照射后骨折愈合的X线及与生物学变化及剂量、时间的关系，点剂量分别为6 Gy，10 Gy，20 Gy，各组照射后2及4周行断骨外固定术，并术后2，4，6周分别拍片，发现照射组骨折线消失较晚，各组抗扭强度和抗扭刚度随剂量增加而下降，以20 Gy 组最为明显，并随照射时间的长短有所不同。他们认为高剂量率近距离骨内照射引起骨折愈合质量下降，剂量越大、手术与照射间隔时间越短，下降越明显，X线是观察愈合的主要方法，但有一定的局限性，应全面综合分析。在临床应用上，后装放疗的放射剂量及照射模式尚无统一标准，临床有报道后装放疗作为重要的辅助治疗手段已有应用于四肢骨与软组织肿瘤的保肢术，Rosenblatt等[2]报道32例，广泛切除后结合组织间近距离放疗，3年局部控制率87．5%，5年生存率70%，无瘤生存率56%，庞学利等[23]采用肿瘤刮除或局部切除加组织间放疗的方法治疗3例骨肿瘤，1例已存活2年余，3例均取得了较好的局部控制率，而且功能保留良好。本组采用术前高剂量率骨内插植放射治疗骨肿瘤靶区剂量集中，软组织、皮肤及正常骨端的照射剂量可控制在适当范围，而且不影响手术切口的愈合与植骨的生长，骨内插植放疗次数少、时间短、治疗后休息2周即可进行瘤段切除不延误手术时机。从病检观察瘤段灶摧毁是比较彻底的，疗效是明显的，1，3年生存率分别为87．5%，62．5%，自体骨移植愈合良好，保肢效果满意，此治疗方法也易为患者接受，为提高恶性骨肿瘤的生存质量与生存率提供了一个治疗方法改进的基础，对不能手术者也达到了一定的姑息治疗作用，本组有2例骨肿瘤及1例转移性骨肿瘤情况亦如此。因此其优点是：（1）解决了术野肿瘤残留问题，最大限度地杀灭肿瘤细胞，不影响周围血管、神经，从而保证肢体重建后有较好的血供，使神经免受损伤，大大提高保肢的质量。（2）对于无法手术切除的转移性骨肿瘤，可提供较好的辅助治疗手段，特别是既往放疗区域的再发肿瘤不适宜体外放射治疗者。（3）高剂量率后装放疗可以在短时间（几分钟）内使肿瘤得到高剂量照射，可以在门诊治疗，无需长时间住院及护理，减少了医护人员工作量，方便了病人，减少了痛苦。作者认为高剂量率骨内插植内照射治疗恶性骨肿瘤结合瘤段切除是可行的，对不同骨肿瘤采取不同的保肢方法，术后辅以综合治疗，可提高生存率。但本组8例骨肿瘤，经过了组织插植放疗，5例瘤段切除，均进行了化疗，仍有87．5%（7/8）死于远处转移；因此对这类患者应加强综合治疗，如术前，术后化疗及淋巴结清扫等。作者的初步经验认为术前高剂量率后装放疗，每次治疗10 Gy，2次/周，共6次，总剂量60 Gy，治疗后2周进行瘤段切除术，皮肤、皮下剂量应严格控制，以免引起皮肤的放射性损伤。

【参考】
  　　/[1/] 王宗烨,宋淑军,徐维邦.内照射损伤后骨愈合的实验研究/[J/].介入医学杂志,1997,2(1):36.

　　/[2/] Rosenblatt E,Meushar N,Bar D,et al.Interstitial bracherapy in soft tissue sarcomas:the Rambam experience/[J/].Isr Med Assoe J,2003,5(8):547.

　　/[3/] 庞学利,王家瑚,钟元培.骨肿瘤局部清除加组织间放疗初步分析/[J/].第三军医大学学报,1998,27(1):60-61.