泼尼松联合甲氨蝶呤治疗多发性肌炎及皮肌炎的临床效果观察

【摘要】  目的 探讨泼尼松联合甲氨蝶呤多发性肌炎(PM)及皮肌炎(DM)的临床疗效。方法 采用泼尼松1 mg/（kg·d）晨1次口服，甲氨蝶呤每周1次，首次5 mg，以后每周递增5 mg，直至维持量15 mg/周联合治疗，治疗期间对患者肌力及肌酶进行评估和监测。治疗3个月后，判定疗效。结果 肌力改善幅度达3级或3级以上者34例(94.4%)，其中6例（16?7%）肌力完全恢复正常。肌酶CK，AST和LDH比治疗前均有显著下降（P＜0?01）。结论 泼尼松和甲氨蝶呤联合治疗对PM及DM肌酶下降和肌力改善均有较好近期效果。

【关键词】  泼尼松；甲氨蝶呤；多发性肌炎；皮肌炎。

　　Clinical Observation of Polymyositis and Dermatomyositis Treated with Prednisone and Methotrexate

　　Abstract： Objective  To discuss the therapeutic effect of prednisone plus methotrexate (MTX) on polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM).Methods  Prednisone (1mg/kg·d) and MTX were jointly applied to PM and DM, and muscular force and enzymes were examined during treatment. MTX was orally taken once per week, and its initial dose was 5 mg for the first time and then gradually up to 15 mg per week as a maintenance dose. The effect was determined three months after the beginning of treatment. Results  There were 34 patients (94.4%) whose muscular force reached grade 3 or higher, and six of them gained completely normal force. The levels of muscular enzymes (CK, AST, LDH) declined significantly in all the patients after treatment (P<0.01).Conclusion  Good short?term effect can be reached if prednisone and MTX are jointly applied to PM and DM.

　　Key  words： rednisone; methotrexate; polymyositis; dermatomyositis

    多发性肌炎(polymyositis，PM)和皮肌炎(dermatomyositis，DM)，是横纹肌非化脓性炎性肌病，可累及多个系统和器官。糖皮质激素是治疗多发性肌炎和皮肌炎首选药。免疫抑制剂甲氨蝶呤(MTX)也可作为联合治疗辅助药物，可用于对糖皮质激素反应不佳的患者[1]。2003年3月—2005年10月我院收治PM/DM36例，均用泼尼松和甲氨蝶呤联合治疗，现将结果报告如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  病例选择
 
　　36例PM/DM患者系我科2003年3月—2005年10月住院及门诊病例，诊断均符合Bohan标准[2]，其中女性28例占78%，男性8例占22%，年龄22~55岁，平均年龄（34±17）岁；病程1~6个月。

　　1.2  方法

　　泼尼松用量1 mg/（kg·d）晨1次口服，甲氨蝶呤采用小剂量口服，每周1次，首次5 mg，如无不良反应，则每周递增5 mg，直至维持量15 mg/周。维持治疗3~6个月。待肌力明显恢复，肌酶趋于正常激素开始减量。甲氨蝶呤用量不变。对所有病例病情做详细记录如皮疹、肌力，并查血清肌酶，包括肌酸肌酶(CK)、天冬酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及血象、肝功、肾功、尿常规、胸透，治疗后每4周复查上述指标。治疗3个月后判定疗效。

　　2  结果

　　2.1  肌酶变化 

　　后CK，AST，LDH均较治疗前明显下降（P<0.01），其中尤以CK突出。

　　2.2  肌力变化 

　　治疗后大部分患者肌力有不同程度改善，将肌力改善幅度分别为0，1，2，3，4，5级6个等级。肌力达3级占12例(33.3%)，4级16例(44.4%)，5级6例(16.7%)，肌力恢复3级或3级以上者占34例，占94.4%，详见表2。表1  PM/DM36例治疗前、后肌酶变化比较(略)表2  PM/DM36例治疗前后肌力变化[略]

　　2.3  药物不良反应 

　上腹不适3例(8%)，白细胞减少1例(2.8%)，血压升高1例(2.8%)。此5例病人经对症处置，均未中断治疗。

　　3  讨论 

　　糖皮质激素目前是治疗PM/DM首选药。对糖皮质激素治疗效果不佳者可联合免疫抑制剂如检眼镜（MTX）、环磷酰胺等，而且可以减少糖皮质激素用量。本组患者未采用大剂量糖皮质激素冲击和免疫球蛋白冲击疗法，就诊前也未曾用过糖皮质激素和免疫抑制剂，经联合泼尼松和MTX治疗，与患者治疗前相比，取得了较好的治疗效果。大部分患者肌力有不同程度改善，肌力达3级或3级以上病例有34例，占94.4%。其中有6例肌力完全恢复正常占16.7%。肌酶下降明显，尤以CK下降显著，本组病例与Joffe[3]报道的泼尼松和MTX联合治疗多发性肌炎及皮肌炎结果相似。DM以体液免疫损伤为主，而PM则以细胞免疫损伤为主，各种细胞因子、趋化因子和黏附分子在特发性炎性疾病(IIM)的免疫病理反应过程中发挥重要作用[4]。MTX是一种叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，造成DNA，RNA合成原料耗竭而发挥细胞毒效应。已经证明MTX还能抑制细胞免疫及体液免疫，阻止实验性变态反应性肌炎，低浓度时能促进杀伤细胞增殖而调控免疫反应。此外，该药还具有抗炎性。因而，MTX作用是多方面的，与泼尼松联合应用可从不同环节抑制了PM/DM的异常免疫反应，因而更有利降低肌酶和改善肌力。本文短期随访结果提示，泼尼松和MTX联合治疗对PM/DM患者的肌酶下降和肌力改善，均有较好的疗效。

【】
  　　/[1/] Kaye S A,Isenberg D A.Treatment of polymyositis and dermaomyositis/[J/].Br Hos J Med,1994,52(9):463.

　　/[2/] Bohan A',Peter J B.Plymyositis and dermatomysitis/[J/].N Engl J Med,1975,292:340.

　　/[3/] Joffe M M, Love L A, Leff R L,et al. Drug therapy of the idiopathtic inflammatory myositis:predictors of response to prednisone,azathiopine,and methotrexate and a comparison of their efficacy/[J/].Am J Med,1993,1994:377.

　　/[4/] 谢 瑶,王国春.炎性肌病的免疫病理机制研究进展/[J/].中华风湿病学杂志,2004,11:685.