恶性肿瘤综合治疗方案个体化的原则与决策
【关键词】 恶性肿瘤；综合治疗；治疗方案；个体化
近半个世纪以来，恶性肿瘤的治疗已经进入了综合治疗的时代，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、临床分期和发展趋势等，科学、合理、有计划地应用现有的手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗、中医中药治疗等手段，以期较大幅度地提高肿瘤病人的治愈率并改善病人的生活质量[1~8]。恶性肿瘤综合治疗体现了多学科的协作与补充，也是提高恶性肿瘤治疗效果的有效措施，代表了当今肿瘤治疗的合理模式和今后研究发展的方向。目前，对于早期肿瘤病例，通过综合治疗可以提高患者的治愈率；对于中晚期肿瘤病例，通过综合治疗，包括姑息和支持治疗，也有相当部分患者可以得到缓解，而更为重要的则是可以延长生存期和改善生活质量。大量的临床研究和医疗实践证明：由于发生在不同个体、不同部位、不同病理类型和病期的恶性肿瘤其生物学行为表现不同，即便是同一部位、同一病理类型和病期的肿瘤，其生物学行为也存在着很大的差异。这就要求针对每一个恶性肿瘤患者，必须要按照循证医学的原理制定出科学、合理的个体化治疗方案，以期获得最佳的治疗效果。
1 恶性肿瘤综合治疗方案个体化的原则
恶性肿瘤是全身病变的局部表现，是一类很不均一的疾病。有些肿瘤细胞分化程度好，恶性程度较低；有些肿瘤细胞分化程度较低，恶性程度较高；有些病理类型的肿瘤比较局限，播散趋向较小；有些病理类型的肿瘤则具有明显的播散趋向；甚至有些肿瘤，虽然病变表现比较局限，或是属于早期病变，但存在潜在播散的可能却很大。恶性肿瘤治疗失败的原因，一是由于局部治疗不彻底，或是在不成功的治疗后局部复发；二是有远处播散；三是由于机体免疫功能降低给肿瘤复发播散提供了有利的条件[1~8]。因此，我们在临床工作中必须要按照医学伦“医乃仁术”和“循证医学”谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的承受能力和意愿，这三者完整结合最优化的原则来作出具体的治疗决策[1,5,8]。对每一个具体病例而言，科学、合理的个体化治疗方案则是较大幅度地提高恶性肿瘤治愈率的前提和取得恶性肿瘤最佳治疗效果的保证。
2 恶性肿瘤综合治疗方案个体化的要求
肿瘤的治疗过程是一个有计划、有步骤、循序渐进的过程。要根据肿瘤的不同病期，明确主攻方向，采用不同措施，解决这一时期的主要矛盾，真正做到所采取的每一项治疗措施都有的放矢、有根有据、有理有利,这就是恶性肿瘤综合治疗方案个体化的基本要求。要做到这一点，必须要处理好病人与肿瘤、局限与播散、收益与负担这三者之间的关系。
2.1 病人与肿瘤[1~3,8]
病人与肿瘤是指病人的身体状况，特别是免疫和骨髓功能与肿瘤的病理类型、病期、发展趋势之间的对比。肿瘤病人大多身体状况比较差，免疫功能低下，而肿瘤的生长、发展却比较快，是一种正虚邪实的表现。所以，在决定治疗时就必须要按照扶正祛邪、攻补兼施的要求，即在用手术切除肿瘤或放、化疗杀灭肿瘤细胞的同时，不要忘记保护机体的免疫、骨髓功能和肝、肾等重要脏器的功能。祛邪是治疗肿瘤的目的，扶正则是为了实现这一目的而创造条件，做好保障。若单纯强调扶正而忽略了祛邪，其结果则会姑息养奸、助长邪气，促进肿瘤组织的生长和病情发展；若单纯强调祛邪，其结果肿瘤可能被消灭了，但患者的正气严重受挫，甚至丧失了元气，这就失去了祛邪的真正意义。同时，给肿瘤患者以心理安慰、生活照顾和相关医学知识的宣教，以使他们保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心和决心； 调动患者及其周围的一切积极因素，全力支持和配合临床治疗，共同追求最佳、完美的治疗结果。
2.2 局限与播散[1~8]
肿瘤局限与播散哪一个是主要威胁？哪一个是首先需要解决的问题和用什么方法去解决？这是实施前必须要弄清楚的问题。临床上，对于比较局限、播散倾向又很小的肿瘤，一般是先行手术治疗，然后再根据手术情况和肿瘤的病理组织学类型决定是否需要继续治疗及还需要什么样的治疗；对于比较局限，但有明显播散倾向的肿瘤，一般是在手术或放射局部治疗后，再进行正规的内科治疗；对于表面上局限，但潜在播散的可能很大或和已有区域性转移的肿瘤，一般应先给予全身和局部控制，进行术前化疗（新辅助化疗）或局部照射，然后再手术，手术后继续施行辅助化疗和(或)预防性照射；对于已经有了明确播散或暂时丧失手术时机的肿瘤，一般应以内科治疗为主。其中，有些晚期肿瘤如直肠癌、卵巢癌，在经过化疗和放疗取得一定程度的控制后，还可以通过施行手术切除来提高治疗效果。所以，我们既要重视局部治疗，也要重视全身治疗，二者需要有机配合才能提高总体疗效。第2期恶性肿瘤综合治疗方案个体化的原则与决策 张鲁文，等
2.3 收益与负担[1,8]
利用手术、放疗、化疗、生物治疗和中医中药治疗等手段治疗肿瘤，患者可以从中得到很大益处，这一点是毋庸置疑的。但是，这些方法在治疗肿瘤的同时，也会给患者带来轻重程度不同的负面影响或负担。这就要求我们在选择治疗时，不仅要在主观上、动机上，而且要在客观上、行动效果上对病人确实有益，且不产生伤害。要掌握在获得最佳治疗效果的前提下，对患者的负面影响应该是减至最小，起码应该是患者的身体和精神上能够承受和接受。同时，每项治疗都应该符合成本、效益的原则，即无论是治疗效果上还是成本费用上，均应符合以最小的代价取得最大的效果这个临床诊疗过程中最普遍、最基本的要求。
3 恶性肿瘤综合治疗方案个体化的决策[1~8]
恶性肿瘤综合治疗方案个体化，就是要通过对每一个不同个体病情的具体分析讨论，在此基础上优化治疗决策，将外科手术、放射治疗、化学治疗、生物治疗、中医中药治疗等被公认有效的各种治疗方法合理地综合应用并的设施，以期达到最佳的治疗效果。恶性肿瘤综合治疗方案个体化的决策，并不是将各种治疗手段的简单叠加或随意轮番应用，孰先孰后，孰轻孰重，均要因人而异，要经过多学科的充分讨论协商后决定。在决策过程中，既要注意尽量避免盲目一味强调某一学科在肿瘤治疗中的重要性和单一治疗方法在肿瘤治疗中的过分扩大应用，又要注意各个学科之间的密切合作，相互配合，互补应用，共同来承担对患者的综合治疗。这就要求无论是哪一个学科的医生，都要做到不仅能够了解自己本学科治疗手段的特点和不足，还要了解其他相关学科治疗手段的特点和不足，真正做到心中有数。要能够善于应用其他相关学科的成果和特长来对自己本学科的治疗加以充实、完善和提高。特别是在科学技术迅猛和技术更新速度不断加快的今天，及时了解并掌握专业技术的发展动态和引进先进技术并加以应用与创新，以跟上时代和科技发展的步伐。当前，越来越多的肿瘤病人首诊时都选择到肿瘤内科，主要是因为肿瘤内科的医生能够善于接受和利用新的医学研究成果，以病人利益为重，打破门户之见，改变过去谁先接诊谁收治的不规范医疗行为，在对肿瘤病人的诊断以及设计和规划总体治疗策略上起到了主导作用，不仅能够使肿瘤病人真正享受到肿瘤综合治疗模式与治疗方案个体化所带来的益处，而且也充分体现了社会的文明进步与人文关怀。
【】
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