椎间盘镜和小切口开窗髓核摘除手术疗效比较
作者：艾建国，赵枫，曹杰，陈超，吕宏升
【摘要】 目的 比较椎间盘镜(MED)与小切口开窗髓核摘除术腰椎间盘突出症的临床疗效，探讨各自的手术适应证。方法 200例腰椎间盘突出症患者分为两组，行MED和小切口开窗髓核摘除术各100例。 结果 按Nakai疗效评价标准，MED组优72例，良21例，可5例，差2例；小切口开窗手术组优70例，良20例，可6例，差4例。两组并发症主要为术后复发MED组2例，小切口开窗组3例；椎间盘炎各1例。无神经根及脊髓损伤。结论 两种手术方式疗效均较为肯定，术后疗效大体一致，MED术中出血少，平均住院时间短，但对于多节段椎间盘突出、巨大型、游离型、中央型以及合并椎间盘钙化的手术，小切口开窗疗效较为显著。
【关键词】 椎间盘镜；髓核摘除术；腰椎间盘突出症；小切口开窗
Comparison of Therapeutic Effects between Microendoscopic Dissectomy and Removal of Nucleus Pulposus by Small?incision Fenestration
Abstract： Objective To compare the therapeutic effects between microendoscopic dissectomy (MED) and removal of nucleus pulposus by small?incision fenestration, and to discuss their indications.Methods All the 200 patients with lumbar intervertebral disc herniation were averagely divided into two groups which accepted MED and removal of nucleus pulposus by small?incision fenestratio respectively.Results In the MED group, there were 72 patients whose therapeutic effects based on Nakai's Criterion were excellent, 21 ones good, 5 ones so?so, and 2 ones not good. In the other group, the counterparts were 70, 20, 6 and 4 respectively. In respect of complication, there were two patients with recurrence in the MED group and three ones with recurrence in the other group. There was one patient with intervertebral disc inflammation in each group. There was no damage in nerve root or spinal cord.Conclusion Both the two operative means have definite and similar therapeutic effects. Furthermore, operative bleeding is little and mean hospitalization is short when MED is performed. With regard to nucleus pulposus removal by small?incision fenestration, it is apt for those with multiple intervertebral disc herniation which is large, free, central or calcified.
Key words： microendoscopic dissectomy; nucleus pulposus removal; small?incision fenestration; lumbar intervertebral disc herniation
腰椎间盘突出症根据患者的具体情况可采取不同的治疗方法。对于病程短、症状轻、影像学检查无严重突出者，通过卧床休息、牵引、推拿、按摩和硬膜外腔注入少量激素与麻醉药80%~90%的病人可以治愈。但对于病史长、症状重、椎间盘突出严重者，则需要手术。手术方法有髓核化学溶解疗法、经皮穿刺腰椎间盘切吸术、内镜手术、显微外科椎间盘切除术等，各种方法各有优缺点，本研究旨在比较椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）与小切口开窗髓核摘除术的临床疗效。
1 资料与方法
1?1 一般资料
本组200例，均系本院住院病人，其中男125例，女75例，年龄22~73岁，平均38岁，病史最短2个月，最长11年，所有病人术前经体格检查、X线摄片、CT或MRI检查明确诊断，椎间盘突出间隙：L4~595例，L5S183例，两个间隙均有突出者22例。全部病例分成A（MED）组和B（小切口开窗）组两组，每组100例。
1?2 手术方法
1?2?1 MED组
术前透视下定位手术的椎间隙， 硬膜外阻滞麻醉，俯卧位，腹部悬空，用定位针插至定位的椎间隙，C臂X线正侧位透视术中再次定位确定，在病变椎间隙棘突靠病侧1 cm 纵向切开长约1.5 cm 切口，深及腰背筋膜，依次沿定位针插入扩张管，最后放入工作套管，固定杆固定。用髓核钳咬除椎板上方软组织，双极电凝充分止血，枪状咬骨钳从椎板下缘开始，逐步咬除椎板及黄韧带，显露神经根及硬膜囊，神经根拉钩将硬膜囊拉至一侧，暴露突出的椎间盘，切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核，再用神经根剥离子探查髓核摘除及神经根松解是否充分。术中出血20~60 ml，术程45~60 min。术后放置橡皮引流条，24 h 拔出，3 d 后带硬腰围下地活动，2周后去除腰围自由活动。
1?2?2 小切口开窗组
同样术前透视下定位手术间隙，硬膜外阻滞麻醉，俯卧，腹部悬空。以定位的间隙为中心取正中旁切口3~4 cm，沿棘突边缘剥离骶棘肌，直角椎板拉钩牵引拉开，显露突出间隙的上下椎板棘小关节突，用枪状咬骨钳从椎板间隙开始分别向上下咬除椎板缘及关节突内侧1/3，形成直径约0.8 cm 圆形骨窗，用神经剥离子游离黄韧带，小刀切开后用枪状咬骨钳咬除形成与骨窗大小一致的窗口，显露神经根及硬脊膜，确认突出的椎间盘，小刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核。保护神经根，咬骨钳咬除侧隐窝入口区背面骨质，充分松解神经根[1]。术中出血80~150 ml，历时45~90 min，术后放置橡皮引流片1条，24 h 拔除。术后2 d 卧床练习直腿抬高防止神经根粘连，5 d 后带硬腰围下地活动。1月后去除腰围行走。
2 结果
2?1 疗效判定标准
随访时间最长3年，最短1年1个月，平均1年6个月。按Nakai标准[2]，优：腰腿痛症状及体征完全消失，恢复正常工作；良：症状体征基本消失，劳累后偶有腰腿痛，恢复正常工作；可：症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事重体力工作；差：不能从事正常工作和生活。
2?2 疗效
由表1可见A，B两组优良率分别为93%与90%，疗效相近，无显著差别。表1 两种术式疗效比较[略]
3 讨论
3.1 两种术式比较
由于MED系统可将手术视野扩大至64倍，显露较清晰，减压彻底，手术切口长1.5 cm，出血量20~60 ml，损伤小，基本不会破坏椎体稳定性，手术历时45~60 min。该手术方式适应现今外科手术微创的趋势。病人因为创伤小，住院时间短，恢复也较快，较为乐于接受[3]。但对于多节段椎间盘突出、巨大型、游离型、中央型以及合并椎间盘钙化的手术，由于切口及术野较小，操作困难，手术难度大大增加。随着腰椎间盘突出患者病人增多，手术量的增加，骨科医师手术技巧也随之不断提高，我院近年来开展小切口后路开窗减压手术，采用术前定位手术间隙、充分止血、减少开窗范围、避免损伤小关节突、神经根彻底减压等手术技巧，使后路开窗髓核摘除术出血减少、减压更彻底、脊柱稳定性破坏降低，损伤较前明显减小，术后住院时间较前平均减少3~5 d，早期即能下地活动。
3.2 两种术式的疗效比较
本组结果提示两种手术术后疗效优良率大致相同。我们对术后两年的病人进行了随访，以此评价远期疗效，结果发现MED组中有2例、小切口开窗髓核摘除术组有3例仍有腰腿痛症状，经复查CT示均为原手术间隙椎间盘突出，表明两种手术术后复发可能性无明显差别。第2期椎间盘镜和小切口开窗髓核摘除手术疗效比较 艾建国，等总之，两种手术方式在原理上基本一致，疗效大致相同，MED手术较小切口开窗髓核摘除手术损伤小，住院及恢复时间短，已为病人及医生乐于接受，但也存在手术适应证窄，对于多节段椎间盘突出、巨大型、游离型、中央型以及合并椎间盘钙化的手术效果不理想，手术费用高等不足。在不断提高手术技巧的前提下，特别是对于设备条件不足的中小骨科，小切口开窗髓核摘除手术仍不失为合适的选择方式。
【】
/[1/] 葛宝丰,胥少汀,徐印坎.实用骨/[M/].第2版.北京:人民军医出版社,2003:1524-1530.
/[2/] Nakai O,Okkawa A,Yamaura I.Long?termroentgenograph functional changes in patients who were treat with wide fenestrain for central lunbar stentions/[J/].J Bone Surg （Am）,1991,75(3):1884-1991.
/[3/] 镇万新,王育才,马乐群.脊柱后路显微内窥镜腰椎间盘突出症/[J/].中华骨科杂志,1999,13(8):460-462.
