RF提拉钉复位固定减压原位植骨融合治疗腰椎滑脱37例

               作者：田乃宜　孙卫红　张晓威　郭义城　李勇　贾明锁　唐昭惠  

【摘要】  　　目的 探讨用R F Ⅱ、Ⅲ型提拉钉复位，减压、植骨、原位融合腰椎滑脱的临床疗效。方法 采用该方法治疗L4或L5滑脱者37例。结果 通过平均20个月的随诊，按照侯树勋疗效评定标准，优23例，良9例，可5例。优良率达86.5%，37例病人术后X线示全部骨性愈合。结论 对Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱者，采用R F?Ⅱ、Ⅲ型提拉钉可达到89.2%复位率，是基层治疗腰椎滑脱的一种有效方法。

【关键词】  RF提拉钉　腰椎滑脱　复位固定　减压植骨

　　腰椎滑脱目前临床上治疗以外科手术为主，手术的方法和内固定的选择各不相同，手术治疗的目的是解除疼痛和改善功能，使神经压迫解除，增强腰椎的稳定性。我院2000年1月—2005年12月选择性采用苏州欣荣医疗器械厂生产的RF?Ⅱ、Ⅲ型提拉钉治疗腰椎滑脱37例，术后通过1年多随访，效果满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组37例中，男性22例、女性15例，年龄30～70岁，平均60岁。退变滑脱28例，其中Ⅰ度滑脱20例，Ⅱ度滑脱8例，其中L4滑脱23例，L5滑脱5例。峡部不连所致的滑脱9例。Ⅰ度滑脱4例，Ⅱ度滑脱4例、Ⅲ度滑脱1例。其中L4峡部不连伴滑脱4例、L5峡部不连伴滑脱5例。所有病人均经摄腰椎正侧位及双斜位X线片、CT、MRI等检查。其中合并有椎管狭窄者30例并有椎间盘退行性变。

　　1.2  术前主要症状  平时腰背部酸痛，剧烈运动后加重，一侧或双侧下肢长时间运动后呈持续性疼痛，严重者卧床亦有明显疼痛，行走困难，生活不能自理。其中1例Ⅲ度滑脱者病程长达5年，就诊时疼痛难忍，双小腿感觉障碍、小腿肌力3级、踝反射减弱。

　　1.3  手术方法

　　1.3.1  手术指征  腰椎滑脱手术治疗适用于非手术治疗无效者，它的手术指征各种报道不相同。叶启彬[2]认为：(1)有疼痛的滑脱患者，年龄越轻，手术效果越好。(2)伴有坐骨神经疼痛者或无法家务劳动者。(3)有持续性疼痛，非手术治疗半年以上无效者。(4)青少年中腘绳肌严重紧张或滑脱持续进展者。而赵明东[3]认为：(1)Ⅱ级以下的腰椎滑脱经非手术治疗后原有的腰背部疼痛或下腰痛无缓解。(2)Ⅲ级以上，伴或不伴有临床症状者。(3)腰椎滑脱呈进行性进展，出现马尾神经症状者。(4)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常。

　　1.3.2  手术方法  在硬膜外麻醉或局部麻醉下采用后正中切口入路，一般切口长约8 cm，充分显露病变区的棘突和椎板，先在C型臂机下定位，确定滑脱的椎体，准确无误的置入四枚椎弓根钉，而后行椎板减压，扩大侧隐窝及神经根管的入口，注意保留小关节突。彻底的摘除干净椎间盘组织，减压彻底后，选择合适角度杆放置，用套筒扳手拧紧螺帽，直视下见滑脱的椎体缓慢复位。用骨刀凿除两侧剩余椎板上的部分皮质骨，或去除两侧横突少许皮质骨，将取下的髂骨块嵌入两侧横突间，或用小骨条放置两侧椎板上，放置引流管，关闭切口。

　　1.4  结果  本组37例病人均得到随访，随访时间最长5年，最短1年，平均20个月。33例术后完全复位，根据侯树勋等[1]疗效评定标准：优23例、良9例、可5例，优良率达86.5%。4例病人术后复位不满意，3例病人术后出现下肢疼痛加重，经口服止痛药，应用脱水药后疼痛缓解。l例腰椎Ⅲ度滑脱者术后恢复不良，下肢麻木放散性疼痛改变不明显，肌力由原来的3级恢复到4级。1例病人术后出现脑脊液漏，经再次手术修补后切口愈合。术后半年X线片示：37例病人均骨性融合。17例病人取出内固定。

　　3  讨论
   
　　从大量的临床资料来看，在腰椎滑脱中，退变性占首位，它的发病机制十分复杂，有待进一步探讨；治疗仍以外科手术为主。应遵循的基本原则是：减压、复位、固定、融合。而目前内固定的材料很多，融合的方式方法各不相同，但最终的目的是解除疼痛改善功能，使神经压迫解除，增强腰椎的稳定性。

　　3.1  复位内固定  对滑脱的椎体是否要完全复位，目前仍有争议，多数学者主张应用内固定器复位，可以减少畸形进一步加重，提高骨性融合率，以便恢复脊柱正常生物力学关系和脊柱正常生理曲线，恢复脊柱的三柱稳定结构。而少数学者认为，对Ⅰ、Ⅱ度滑脱者没有必要复位，只有Ⅲ度以上才可复位，况且复位固定常可引起神经性损伤，尤其是L5神经根。我们通过术后观察随访，发现应用内固定完全复位者，术后下肢神经功能恢复优良，而未完全复位者，术后效果差。所以内固定可提供足够的固定刚度和更大的轴向刚度。对于骨质严重疏松者，置入的4枚钉子复位时易松动，我们强调置入钉前，用较细的钻头经过椎弓根，再将取下的部分皮质骨填入骨洞内，选择较长的提拉钉，但不能穿透椎体，这样术后内固定才能稳定，达到目的。

　　3.2  椎管减压  过去往往是全椎板减压，它不但减压不彻底，而且易破坏脊柱的稳定性。近几年，大多数学者主张潜行减压，切除部分椎板和小关节突，潜行扩大侧隐窝和神经根管。引起疼痛的原因是多方面的，如果单纯的扩大椎管，松解神经根，去除增生组织，摘除突出的椎间盘等，有时症状可以改善部分。如果在减压时，能对引起压迫神经根者，予以全部切除，直视下扩大神经根管，使神经根能移动0.8～1 cm 左右，必要时切开神经根外膜减压，术后效果是肯定的。

　　3.3  原位植骨融合  充分利用取下的棘突或部分椎板修成条状备用，原则上原位植骨是目前常见的一种方法，实惠，方便，对L4滑脱者将取下的髂骨修成“H”状，嵌入两横突间。后路椎体间直接植骨融合时易牵拉损伤神经根或马尾神经，有时切开后纵韧带椎间隙开槽时易损伤静脉丛引发出血等并发症。由于在边远地区，受经济条件影响，椎间融合器、钛网、Cage价格昂贵，病人难以承受，所以自体骨原位植骨融合，为一种有效的方法。

【】
  　　[1] 侯树勋，史亚民，刘人落，等.腰椎滑脱复位固定器的设计与应用[J].中华骨科杂志1996，(16)：747.

　　[2] 叶启彬，李世英，邱贵兴.脊柱外科新手术[M].北京：北京协和出版，1991：218-219.

　　[3] 赵明东，尹望平，董 建.腰椎滑脱治疗进展[J].矫形外科杂志,2007，15(5)：367-369.