血清骨钙素在高转运型骨病诊断中的意义
作者：郭虹 余开惠 王柏青 卓红爱 曹礼应 韩敬 余月明 段建
【摘要】 目的 探讨血透病人血清骨钙素水平在高转运型骨病诊断中的意义。方法 收集62例(平均年龄55.42±14.67岁)维持性血透病人一般临床资料、测定血清钙(Ca)、磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)、碱性磷酸酶(ALP)、全段甲状旁腺素(iPTH)及骨钙素(BGP)。以iPTH＞450 ng/L 为标准一(A组)及iPTH＞450 ng/L、BGP>8 μg/L 为标准二(B组)分别预测高转运型骨病。结果 两组病人血清Ca、P、Ca×P及ALP无明显差异。标准一预测高转运型骨病病人占纳入病例的50.7%，其中BGP＜1.5 μg/L 占33%。标准二预测高转运型骨病占纳入病例的38.5%。结论 血透病人血清BGP及iPTH水平明显升高(P＞0.01，P＞0.01)，血清BGP与iPTH同时用以预测高转运型骨病具有十分重要的临床意义。
【关键词】 血液透析 高转运型骨病 骨钙素
Abstract： Objective To make a survey on serum bone glo-protein (BGP) as a useful parameter in the diagnosis of the patients with high turnover bone disease (HTBD).Methods Sixty?tow patients (aging 55.24+14.67 years), who received long?term hemodialysis were enrolled. We measured the level of serum calcium, phosphate, ALP, intact parathyroid hormone (iPTH) and BGP. The serum iPTH level over 450 pg/ml was the criterion for the diagnosis of HTBD (Group A), and the serum iPTH level over 450 pg/ml and the BGP level over 8 ng/ml acted as the other criterion for the diagnosis of HTBD (Group B).Results The levels of serum calcium, phosphate, ALP and calcium?phosphorus product were not significantly different between Group A and B. The patients with the serum iPTH level over 450 pg/ml accounted for 50.7%, and those with the serum iPTH level over 450 pg/ml and the serum BGP levels over 8 ng/ml accounted for 38.5%.Conclusion The serum BGP and iPTH levels are higher than normal in both of the two groups of the patients (P＜0.01, P＜0.01). It is deemed that the serum BGP and iPTH serve as useful parameters in the diagnosis of HTBD.
Key words： hemodialysis; bone plo-protein; high turnover bone disease
矿物质紊乱及肾性骨病仍然是影响维持性血液透析(HD)病人生存质量的重要因素之一。依照骨病病理改变及生化指标，肾性骨病分为高转运型、低转运型及混合型骨病。鉴于三种骨病方法的不同，分类诊断具有十分重要的意义。目前骨活检作为诊断的金标准，因其创伤性检查而不能广泛开展，部分无动力型骨病患者血清iPTH水平持续增高。因此，不能单纯以iPTH水平判断高转运型骨病。骨钙素由成骨细胞分泌，是成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白。在无残余肾功能的血透患者中，BGP主要反应骨代谢的水平[1]。本研究通过观察维持性血透患者血清iPTH、BGP及生化指标变化，期望对骨病分类诊断有一定临床指导意义。
1 材料与方法
1.1 一般资料 研究纳入成都军区昆明总肾内科62例长期维持性HD患者，男39例，女23例，平均年龄(55.24±14.67)岁，平均透析时间（41.90±25.2）个月。其中慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病10例，高血压肾小动脉硬化8例，成人型多囊肾4例，梗阻性肾病6例，狼疮性肾炎2例，慢性肾盂肾炎5例，其他9例。排除并发各种感染、严重营养不良、肿瘤、严重心力衰竭及其他活动性疾病。所有患者均采用瑞典GambroAK系列血液透析机，碳酸氢盐透析液。透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，透析液钙浓度1.5～1.75 mmol/L，每周透析10～12 h，F6透析器，重复使用不超过6次。所有病人均常规服用活性VitD3及注射促红细胞生成素。
1.2 方法 所有HD患者记录年龄、透析时间，体重指数(BMI)。均于本次透析前采肘静脉血标本，检测内容包括血红蛋白(HB)、红细胞比积(HCT)、血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)、血Ca2+、血P3-、计算Ca×P；抽空腹血-20 ℃ 保存备用，采用双抗体放免法测定iPTH、BGP。判断标准：以iPTH≥450 ng/L (A组)预测高转运型骨病为标准一；以iPTH≥450 ng/L 同时BGP＞8 μg/L 预测高转运型骨病(B组)为标准二，对照组为10例肾功能正常(Ccr＞90 ml/min)的普通肾脏病患者，平均iPTH（167±0.18）ng/L，BGP（6.3±1.94）μg/L。
1.3 统计方法 采用SPSS11.1统计软件计算。数量用±s和百分比表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验(偏态分布数据采用非参数检验)，P＜0.05视为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病人在性别、每周透析次数、透析月龄、一般生化指标方面均有可比性。详见表1。
表1 两组一般临床资料比较（略）
表2 各组HD患者钙、磷代谢情况分析（略）
与对照组比较,①P＜0.05;②P＜0.01
2.2 A、B组病人血P及Ca×P均明显高于对照组，ALP各组间无明显差异。详见表2。
2.3 62例病人平均血清iPTH（1 600±1 058.34）ng/L、BGP(15.68±9.21)μg/L 显著高于对照组(P＜0.01、P＜0.01）；进一步观察iPTH≥450 ng/L 的患者占50.17%；iPTH≥450 ng/L、BGP＞8.0 μg/L 者占38.52%。在iPTH≥450 ng/L 患者中BGP＜1.5 μg/L 者占33.13%；iPTH＜120 ng/L 者占39.4%，显然标准二统计结果对以标准一预测的高转运型骨病诊断进行修正，修正后高转化骨病比例有明显减低。
3 讨论
维持性血液透析病人普遍存在高磷血症及钙磷乘积升高。高磷可直接降低血钙浓度并抑制PTH介导的血钙升高，经这两条途径使血钙处于较低水平，刺激PTH大量分泌[2]，由此引起甲状旁腺功能亢进及高转运型骨病。同时还阻滞PTH及VitD3在骨中的协同作用而加重骨病。目前针对高磷及肾性骨病的方法很多，如降低磷的摄入、合理使用活性VitD3及其衍生物、纠正酸中毒、新型磷结合剂、甲状旁腺钙受体阻滞剂的使用、恰当的血液净化方式及甲状旁腺摘除等。尽管如此，由于骨病病因复杂，相互交错、互为因果，以及有创性骨病诊断方法难以令患者接受，核素骨扫描则价格昂贵，其分类诊断困难及治疗效果不尽如人意。活性VitD3在高转运型骨病与低转运型骨病中的作用截然相反。有专家认为有效的iPTH检测对于二者的鉴别诊断有决定性意义。本研究以标准一进行骨病分类时，高转运型骨病发生率50.7%，该法显示高转运型骨病发生率比报道高。近期大宗骨活检资料显示，肾性骨病的病理类型已有较大变化。以往无动力型骨病仅占12%，而目前则占至近一半。文献报道透析患者高转运型骨病发生率仅有38%，无动力型肾性骨病死亡率明显高于高转运型骨病[3,7]。近几年，透析患者血管钙化的发生率显著升高，已成为影响存活率的突出问题。1977年Ritz报道透析患者血管钙化发生率为2%(1/50)，而近2年Goodman等[4]报道则达88%，无动力型肾性骨病病人中血管钙化发生率比高转运型骨病更高。有检测发现无动力型骨病的iPTH持续增高[5]，因此肾性骨病的诊断不能完全依赖iPTH。为了对骨转化进行准确与动态的非侵袭性诊断，iPTH以外的指标近来也得到关注。BGP由成骨细胞分泌，是成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白，骨和肾脏均可影响其浓度。临床观察结果不断提供证明，对同是透析无残余肾功能者，它主要反映骨代谢的水平。骨组织形态学研究发现，它与骨形成指标相关性更好[1,6]，其敏感度明显高于碱性磷酸酶。本研究标准二显示高转运型骨病占38.5%修正了标准一对高转运型骨病诊断的偏差。骨钙素是一反映成骨细胞活性的敏感指标，对于高转运型骨病的诊断价值大于低转运型骨病。两种分类方法结合取长补短。当然影响骨代谢的因素除了iPTH及活性维生素D外，成骨细胞及破骨细胞分化早期主要受局部生长因子及细胞因子调节，将铝、氟、锶及透析本身的因素考虑在内，非创伤性手段对其他骨病的诊断方法还有待进一步深入研究与探讨。
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