女性患者使用及未使用抗骨质疏松药物人工全髋关节置换术后疗效及假体可能生存率比较
【摘要】 目的 评价女性患者人工全髋关节置换术使用及未使用抗骨质疏松药物对疗效的影响。方法 通过匹配性研究对105例患者进行随访，获得随访83例(85髋)，随访率79%，抗骨质疏松组42例(44髋)，未抗骨质疏松组41例(4l髋)，并对术后病人进行综合性评价和分析。结果 两组病人术后疗效及假体可能生存率无显著差异。结论 老年女性患者行人工髋关节置换术后无论是否使用抗骨质疏松药物术后疗效相似，假体都没有达到理想固定的效果。
【关键词】 人工全髋关节置换术 骨水泥 假体可能生存率 骨质疏松
Abstract： Objective To evaluate the results with or without treating osteoporosis following female total hip replacement (THR). Methods A total of 83 senile female patients (85 hips) after THR were followed up. Among the 83 ones, 42 (44 hips) were treated with anti?osteoporosis and the other 41 (41 hips) were not treated with anti?osteoporosis. All the clinical outcomes were critically assessed and analyzed. Results There were no significant differences in the clinical outcome and possible prosthesis survivorship between the two teams of patients. Conclusion The long?term result of anti?osteoporosis after THR is similar to that without anti?osteoporosis in senile females.
Key words： total hip replacement; senile female; possible survivorship; osteoporosis
临床长期随访发现骨水泥假体松动率高达40%～50%，70年代初人们又设计出多孔或紧密嵌合型无骨水泥假体，以期达到生物性固定的目的，但随后的随访假体松动率仍很高。老年女性患者由于生理上的差异，骨质疏松发生率高，骨质疏松是否导致更高的松动率?本研究将以包括X线检查在内的新标准进行综合性评价，观察使用及未使用抗骨质疏松药物老年女性患者假体松动率的差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科自1993年3月—2004年3月共完成人工全髋关节置换术356例，为减少误差，通过匹配性研究对105例患者进行随访，获得随访83例(85髋)，随访率79%，抗骨质疏松组42例(44髋)，主要使用骨愈灵胶囊、强骨胶囊以及维生素D3和钙片等药物；未抗骨质疏松组41例(41髋)。抗骨质疏松组平均年龄54.7(47～65)岁，平均随访时间44.1(19～120)月；未抗骨质疏松组平均年龄53.6(45～65)岁，平均随访时间42.5(9～108)月。术前诊断：股骨头无菌坏死73例，股骨头置换术后4例，类风湿性关节炎3例，其他3例。
1.2 手术方法 采用改良Smith?Petersen切口或臀部后外侧切口，充分显露髋关节，切除股骨头或取出股骨头假体，清除碎骨块及骨水泥，保留股骨距1.5 cm 左右。扩大髓腔，适度加深髋臼，冲洗止血，分别装入假臼及假体柄，手工调合，加压填塞骨水泥，假臼前倾10～20°，外倾40～50°；无骨水泥假体，扩大髓腔，适度加深髋臼，假体柄打入髓腔，紧密嵌合。假臼以2～3个螺钉固定于骨盆，前倾10～20°左右，外倾40～50°。均放硅胶管1根引流，逐层关闭伤口。术后麻醉状态下搬动病人时保持患肢稳定，防止脱位，到达病房后患肢抗外旋或内旋石膏；主动股四头肌等长收缩锻炼；闭式引流术后24～48 h 拔除。
2 结果
2.1 总疗效 按Mayo疗效评定标准[1]：抗骨质疏松组42例(44髋)中，优20髋，良17髋，一般6髋，差1髋，优良率84.0%：未抗骨质疏松组41例(41髋)中优19髋，良15髋，一般6髋，差l髋，优良率83.5%，两组相比无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 疼痛 随访期股前外侧疼痛33髋(39.1%)，其中抗骨质疏松组16髋(38.5%)，未抗骨质疏松组17髋(40.0%)，两组相比无统计学意义(P＞0.05)。
2.3 功能 术后2～3年内功能改善最为明显。随访期两组病人均有跛行，抗骨质疏松组轻度跛行39例，中度3例；未抗骨质疏松组轻度跛行38例，中度3例，两组相比无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
表1 两组随访期功能改进情况（略）
2.4 关节活动范围 关节活动范围的改善与疼痛减轻和功能改进一致。术前关节活动范围160°以上者两组均无。随访期抗骨质疏松组关节活动范围160°以上44髋，未抗骨质疏松组41髋，两组相比无统计学意义(P＞0.05)。
2.5 X线评价
2.5.1 假体松动率 假体松动是指假体的移位，假体周围X光透亮线（表2）。根据Jacobosson[2]最新判断标准，抗骨质疏松组假体松动率46.2%，可疑松动率23.1%，可能固定率23.1%，牢固固定率7.7%；未抗骨质疏松组假体松动率38.5%，可疑松动率23.1%，可能固定率30.8%，牢固固定率7.7%。两组假体松动率、固定率相比差别无统计学意义(P＞0.05)。根据Callaghan等对假臼水平或垂直移位测量方法（如图1示），抗骨质疏松组平均水平移位1.76(0.55～12.00)mm，41髋移位＜5.0 mm；平均垂直移位2.26(0～13.54)mm，43髋移位＜5.0 mm。未抗骨质疏松组平均水平移位1.71(0.45～11.50)mm，39髋移位<5.0 mm；平均垂直移位2.20(0～13.50)mm，40髋移位＜5.0 mm。
表2 按Delle和Charnley分区法两组髋假臼周围透亮线比较（略）
*将假臼平分为3部分,最上部为Ⅰ区,中间为Ⅱ区,最下部为Ⅲ区
根据Callaghan对假体柄下沉的测量方法（如图1示）：抗骨质疏松组假体柄平均下沉9.9(0.5～60.0)mm，无下沉14髋，下沉≤5.0 mm 23髋；未抗骨质疏松组假体柄平均下沉9.6 mm。无下沉12髋，下沉≤5.0 mm 18髋，详见表3。
图1 髋臼假体的移动。（略）
A?B：Kohler线；C?D：髋臼垂直移动；E?F：髋臼水平移动。
表3 两组股骨假体周围透亮线(Gruen分区)（略）
*将股骨假体周围平分为3段,最上端内侧和外侧为Ⅶ和Ⅰ，中间为Ⅵ和Ⅱ，最下部为Ⅴ和Ⅲ，假体柄以远为Ⅳ。
2.5.2 异位骨化 根据Bernard F等异位骨化分级[3]：抗骨质疏松组3～4级7髋(15.9%):未抗骨质疏松组3～4级7髋(17.1%)。两组相比差异无统计学意义。详见表4。
表4 两组异位骨化分级情况（略）
2.5.3 假体可能生存率 假体可能生存率是指随着时间延长，假体出现松动，但尚无明显临床症状，无需行全髋修正术的假体比率。经统计学方法两组假体可能生存率差异无统计学意义（P>0.05），详见图2。
图2 两组假体可能生存率曲线（略）
3 讨论
60年代的骨水泥假体，70年代的无骨水泥假体，临床长期随访都存在高松动率问题。本观察通过83例女性患者假体的回顾性研究，从中看出两组患者在临床效果和术后并发症方面无显著差异，并对两组患者假体可能生存率作图分析，结果差别不显著。正常骨量高峰出现在35岁左右，达到1 500～2 000 g，是出生时的60～80倍，这期间，骨转化是平衡的，即骨形成与骨吸收基本相等。以后以每年0.3%～0.5%的速度丢失。女性绝经后5～7年内，骨量丢失加速，每年3%～5%，为绝经前10倍。老年女性患者在使用或未使用抗骨质疏松药物并没有出现更多的并发症和假体松动率，由此可见，骨质疏松并不是造成假体松动的直接原因。通过复习我们知道，假体松动在骨水泥或无骨水泥型假体中均有发生，骨水泥手工调和，手工填塞不能达到牢固固定的目的，以致假体早期微动，造成病人股前外侧疼痛或不适。长期随访则出现假体柄下沉，假臼移位。无骨水泥假体也没有达到生物性固定的目的，所谓的生物性固定，从理论上讲就是让骨组织长入假体表面微孔内。1992年Harris[4]指出：(1)骨移植固定假体并没有更多诱发内生骨。(2)全髋修正术中取出的表面微孔假体内仅有少量内生骨存在。(3)全髋修正术后内生骨比首次髋置换内生骨还要少得多。由此可见生物性固定尚不牢固。大量临床病及动物实验研究确认骨溶解是由人工假体周围磨损碎属引起的细胞免疫反应，巨噬细胞向股骨近端游走[5～6]，假体周围组织中明胶酶、Ⅳ型胶原酶等各种蛋白溶解酶的含量增高，蛋白溶解酶对无菌性松动有决定性作用。另外，人工关节的有效空间又是碎屑游走的前提条件。从最新国外资料看改进的骨水泥技术的运用改进了假体牢固固定问题，10年随访假体松动率仅3%[4]。因此我们应在人工全髋关节置换术中用改进的骨水泥技术。由此可见，骨质疏松与假体松动并无直接关系，对于绝大多数人来说，发生骨质疏松是生理机能退化不可避免的。但是预防骨折、减轻疼痛及维持功能能够被人力控制。强健骨骼需要钙参与，但是补钙不是防治骨质疏松的全部。钙元素只是骨骼的基本营养素，无法纠正骨骼的生理病理变化。我们建议在45岁左右，或绝经前做一次骨密度检查，以便对症用药。骨质疏松药物主要有双磷酸盐类、雌激素受体调节剂、降钙素、活性维生素D等；另外日光照射、适当地户外活动、合理的饮食搭配也可以防止骨质疏松的发生。积极地治疗和预防骨质疏松症的发生对进行了人工关节置换的老年人来说生活质量会得到进一步的提高。
【文献】
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