输尿管开放手术42例临床分析
作者：林考兴 王鑫洪 李峰 盛茂 陈超
【摘要】 目的 探讨输尿管开放手术的必要性以及手术适应范围。方法 2004年4月—2007年4月，对42例输尿管病变的患者进行开放手术。结果 手术均成功。32例为输尿管结石，其中18例伴有输尿管息肉；6例输尿管狭窄；1例输尿管下段开口处憩室伴结石；2例一侧双输尿管畸形，1例双侧输尿管下段扩张。其中有15例术前行输尿管镜检查或碎石，因输尿管镜无法上行而改开放手术。结论 输尿管病变可以通过腔内技术、微创手术得以治疗，但仍有部分输尿管病变需要进行开放手术治疗。开放手术仍是一种疗效确切、安全性高、其他技术不可完全替代的治疗方法。
【关键词】 输尿管 息肉 狭窄 结石 开放手术
Abstract： Objective To evaluate the necessity of open operation for ureteral diseases and its surgical indications. Methods A total of 42 patients with ureteral disease were enrolled. Results Among them, 32 patients were ill with ureter stones (18 were combined by ureter polyps), 6 with ureteral stricture, 1 with distal ureteral diverticulum combined by calculi, 2 with deformity of unilateral double ureters, and 1 with bilateral lower ureterectasis. Furthermore, 15 from the patients were transferred to open operation due to failure in ureteroscopic examination or lithotripsy. Conclusion The ureter diseases can be treated by endoscopic technique and minimally invasive operation, but some still need treating by open surgical operation. Open surgery is a safe and effective therapy, and can not be replaced completely by other techniques.
Key words： ureter;calculi;polyps;stenosis;open operation
泌尿外科腔内技术的使输尿管病变，尤其在输尿管结石的治疗上有了很大的变化，并取得满意的疗效，但仍有部分患者需要开放手术治疗输尿管病变。2004年4月—2007年4月，我院共行输尿管开放手术42例，现将其有关临床问题分析报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组42例，男27例，女15例，年龄19～73岁，平均42．2岁。输尿管结石32例，其中双侧输尿管结石5例。上段结石17枚，中段11枚，下段9枚。结石大小0．4 cm×0．6 cm～1．8 cm×1．0 cm。输尿管狭窄6例，双侧输尿管下段扩张积水1例，输尿管下段开口处憩室伴结石1例，一侧双输尿管畸形2例。共有38例伴患侧中至重度肾积水。术前均行B超、KUB、IVU等检查，有11例术前行输尿管逆行插管造影。输尿管结石32例中，术前行ESWL有25例，其中1例2年病史，共行25次ESWL治疗，输尿管镜下钬激光碎石1次。1例输尿管下段狭窄伴肾重度积水患者1年前因结石行输尿管镜下钬激光碎石治疗，置双J管6月，以后又出现腰酸胀等症状。
1．2 手术方法 本组病例行单纯输尿管切开取石术17例，输尿管切开取石同时输尿管息肉摘除或部分输尿管切除术20例，输尿管膀胱再植术2例，肾、输尿管切除术1例，畸形输尿管切除术2例。其中在前两者37例中有15例手术前曾先行输尿管检查，由于输尿管炎症、水肿、息肉或弯曲，输尿管镜无法上行，而改开放手术。另1例肾输尿管切除术患者曾先行输尿管下段探查，发现输尿管壁僵硬，局部结节状改变，离断后无尿液排出，向上探查，管壁有同样变化，肾脏重度积水，皮质变薄，故行肾输尿管切除。
2 结果
42例患者手术均成功，术中发现有蒂息肉7例，暗红色颗粒状无蒂炎症息肉11例，管壁增厚、周围炎症反应、水肿15例。术后恢复良好。除1例肾输尿管切除外，其余41例术中均置双J管，术后3～5周拔除。复查肾积水减轻或消失，输尿管内无结石。行病理检查26例，诊断输尿管息肉或炎性息肉18例，输尿管急慢性炎症伴水肿狭窄5例，肾实质慢性炎症、萎缩、出血伴输尿管慢性炎症并纤维组织增生、狭窄1例，输尿管畸形、下段囊肿改变、上段扩张l例，输尿管下段扩张畸形1例。
3 讨论
本组病例选用开放手术的原因为：（1）输尿管结石，多次ESWL治疗无效或输尿管镜术失败，或结石并发输尿管息肉。（2）输尿管狭窄。（3）输尿管口憩室伴结石。（4）输尿管畸形等。输尿管结石并发输尿管息肉，在临床上是输尿管结石选择开放手术的重要原因之一。本组在32例输尿管结石手术中，有18例伴有息肉，占56．3%(18/32)。有学者认为结石较长时间嵌顿在局部输尿管壁上，引起慢性梗阻与刺激，使输尿管发生炎性增生，因而继发息肉。也有发现，结石下方有输尿管息肉，结石与输尿管壁无粘连和嵌顿，输尿管亦无炎性增厚，认为输尿管息肉也可继发结石。有学者报道[1]输尿管结石继发息肉是重要原因；输尿管息肉继发结石是次要原因。输尿管结石并发输尿管息肉临床上无特有症状，因此易满足于结石的诊断而忽视息肉的存在，加上对本病认识不足，术前往往不易确诊。李洪洲等[2]认为以下情况有助于本病的诊断：（1）长期停留在某一部位的输尿管结石。（2）药物排石或体外碎石无效的输尿管结石。（3）输尿管结石较小，而肾积水较重。（4）逆行尿路造影检查发现结石周围或下方输尿管腔内有充盈缺损或条状阴影。CT检查，也有助于本病的诊断。输尿管镜检查，是诊断本病的重要方法。输尿管息肉的治疗，对于并发带蒂或病变范围较小的息肉可在输尿管镜下进行钳夹、电灼或激光气化等治疗。张雪军等[3]认为，对围绕输尿管壁环形生长，广基多发，且生长有息肉的输尿管长度>1．0 cm 的输尿管纤维上皮息肉，不宜应用激光气化，而适宜开放手术切除部分输尿管等治疗。
输尿管狭窄，常常合并结石、肾积水等，其狭窄原因有原发性，也有继发性，临床上常用输尿管扩张导管扩张、气囊扩张、电刀内切开及激光等不同方法在输尿管镜下进行治疗，可取得良好疗效。但对于狭窄段较长(>1．5 cm)或狭窄程度较严重或多段狭窄或输尿管镜下无法解决狭窄以及迷走血管压迫、纤维索带形成、输尿管极度迂曲等的患者，仍需要开放手术进行治疗。输尿管畸形、囊肿、异位等，多为先天性疾病，可并发尿路结石、感染、积水，造成患侧肾功能损害，诊断明确后，宜及早手术治疗[4]。
尽管随着腔内技术的迅速及不断完善，开放手术应用范围已逐渐缩小，在输尿管镜不能处理的疾病，也可在腹腔镜下微创手术得以治疗。但开放手术仍是一种疗效确切、安全性高、其他技术不可完全替代的治疗方法。腔内治疗及微创手术是为了使病人在得到有效治疗的同时减少创伤，早日康复。对于有明确禁忌或不适合腔内治疗及微创手术的患者，不可忽视手术适应证的选择。在去除结石并发症，修复输尿管损伤，引流感染病灶，重建上尿路等方面开放手术仍具有其重要的作用。以下情况大多需要考虑进行输尿管开放手术治疗：（1）输尿管疾病在输尿管镜下难以处理、输尿管镜操作失败或伴有操作过程中并发症。（2）并发息肉的输尿管结石，造成肾重度积水、感染，预计镜下治疗困难。（3）长期停留在某一部位的输尿管结石或结石过大(横径>1．5 cm)。（4）输尿管狭窄严重，或狭窄段较长(大于1．5cm)，或多段狭窄。（5）输尿管肿瘤。（6）输尿管畸形、异位、囊肿。（7）腹腔镜下微创治疗输尿管疾病失败或术中出现并发症。
【】
[1] 张能勇．手术治疗输尿管结石合并息肉(附43例报告)[J]．手术学杂志,2004，8(2)：122-123．
[2] 李洪洲，薛广兴，苑登强,等．输尿管并发输尿管息肉58例分析[J]．临床泌尿外科杂志,2001，16(4)：162-163．
[3] 张雪军，余志远，石洪波,等．输尿管钬激光治疗输尿管结石合并息肉后输尿管再狭窄的处理[J]．中国微创外科杂志．2006，6(5)：393-394．
[4] 马秉刚，刘彦斌，赵红旗,等．先天性输尿管畸形3例[J]．临床泌尿外科杂志,2002，17(7)：377．
