美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭的疗效及安全性
【摘要】 目的 评价β?受体阻滞剂老年慢性心力衰竭的疗效及安全性。方法 107例老年慢性心力衰竭患者按就诊顺序随机分为两组，美托洛尔53例在常规抗心力衰竭治疗基础上加用美托洛尔12.5～25mg，2次/d；对照组54例采用常规抗心力衰竭治疗，未用美托洛尔。定期来诊随访，以观察临床表现，监测治疗前后心率、血压、心功能参数变化。结果 美托洛尔显效率53.7%，总有效率88.6%；对照组显效率30.3%，总有效率67.8%，两者比较有显著性差异（P＜0.05）。美托洛尔组患者心率减慢、血压降低较对照组明显，超声心动图复查显示治疗6个月后左室舒张末期内径缩小，左室射血分数增高较对照组显著。结论 美托洛尔对老年慢性心力衰竭是一种较为安全有效的药物。
【关键词】 心力衰竭 美托洛尔 老年
Clinical Effect of Metoprolol on Elderly Patients with Chronic Heart Failure and its Safety
Rui Lei, Liu Jia?xing, Li Jian?chun
(Department of Cardiology, PLA No.180 Hospital, Quanzhou 362000, China)
Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of metoprolol on elderly patients with chronic heart failure and its safety. Methods A total of 107 elderly patients with chronic heart failure were allocated into metoprolol group (n=53) and control group (n=54) at random. The patients in the metoprolol group were treated with metoprolol (12.5-25mg, twice per day) and the patients in the control group were only given routine treatment without metoprolol. The changes in heart rate, blood pressure, heart function and echocardiography were observed before and after treatment. Results The effective rate and total effective rate in the metoprolol group were 53.7% and 88.6%, and the counterparts were 30.3% and 67.8% in the control group, respectively (P＜0.05). After the treatment lasting months, not only the heart rate and the blood pressure in the metoprolol group were lower than that in the control group, but the heart function and the indexes of echocardiography (LVEF, LVDD) were obviously improved as well. Conclusion Metoprolol can served as an effective and safe agent for the treatment of the elderly patients with chronic heart failure.
Key words： heart failure; metoprolol; elderly
按传统理论，β?受体阻滞剂可能阻断心脏β1?受体而抑制心肌收缩，导致原有的心力衰竭恶化，因而以往的药典常将心力衰竭列为β?受体阻滞剂的禁忌证之一。然而，随着临床实践的逐步深入以及对心力衰竭病理生理认识的进一步加深，人们的观念正发生着巨大变化，β?受体阻滞剂在慢性充血心力衰竭患者治疗中的地位越来越引起人们的关注。我们通过对美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭患者的6个月随访观察，并与未服β?受体阻滞剂的老年慢性心力衰竭病例为对照，观察了美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭的疗效及安全性。
1 对象与方法
1.1 对象 2000年1月—2005年12月我院门诊及住院的老年慢性心力衰竭患者107例，均经仔细询问病史、体格检查、心电图、X线胸片、超声心动图及心血管造影检查等排除扩张型心脏病、高心病、风心病、先心病、老年退行性瓣膜病、肺心病、甲状腺功能亢进症等。除外窦性心动过缓(心率＜60次／min）、低血压（收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、有β受体阻滞剂禁忌证者(如支气管哮喘、房室传导阻滞、胰岛素依赖型糖尿病等)不能耐受β受体阻滞剂治疗者。随机分为美托洛尔组及对照组。美托洛尔组53例，男32例、女21例；平均年龄（65.5±8.8）岁，心力衰竭的平均病程（20.17±1.93）月； 平均心率（95.7±10.9）次/min， 平均收缩压（129.8±15.2）mmHg； 心功能(NYHA分级)Ⅱ级23例， Ⅲ级25例， Ⅳ级5例。 对照组54例，男34例，女20例；平均年龄（63.5±9.7）岁，心力衰竭的平均病程（20.5±2.2）月，平均心率（90.9±16.7）次/min，平均收缩压（123.5±14.5）mmHg；；心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级26例，Ⅳ级4例。两组患者的病例数、性别、年龄、病程、血压、心功能分级及各项实验室检查结果均无明显差异(P＞0.05)。
1.2 方法
1.2.1 给药方法 美托洛尔组在常规抗心力衰竭治疗基础上(低盐饮食、 强心、 利尿剂、 转换酶抑制剂等)加用美托洛尔(倍他乐克)治疗，初始剂量 6.25 mg， 观察血压、 心率和心力衰竭的症状和体征 2～4 h，若无不良反应，即口服6.25 mg，2次/d，然后隔天增加6.25 mg/d，逐渐增加到治疗量12.5～25 mg，2次/d。设计目标治疗量使患者心率降至65次/min左右，同时维持收缩压＞90 mmHg，随患者年龄、体质量、心率、血压变化调定治疗量。对照组采用常规抗心力衰竭治疗，不用美托洛尔。
1.2.2 观察指标 入选患者即时评价心功能指标，经治疗观察1、3、6个月的心功能指标。超声心动图检测左室舒张末期内径(LVDD)，左室射血分数(LVEF)。根据心功能改善情况，临床疗效判定分为显效、有效、无效。显效：指心功有改善2级；有效：指心功能改善1级；无效：心功改善不足1级甚至加重。同时观察静息心率和血压变化及不良反应。
1.2.3 统计学方法 计量数据用±s表示，采用t检验；计数数据采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的疗效 美托洛尔组显效28例(53.7%)，有效19例，无效6例，总有效（显效+有效）率88.6%。对照组显效16例(30.3%)，有效21例，无效17例，总有效率67.8%，两组相比有显著统计学差异(P＜0.05）。
2.2 两组患者前后收缩压、心率的测定结果 治疗前与治疗后1、3、6个月比较，美托洛尔组收缩压改善显著（P＜0.05），心率改善非常显著（P＜0.01）；对照组收缩压、心率比较，均无统计学意义(P＞0.05)。美托洛尔组治疗后1、3、6个月收缩压、心率比较，均无统计学意义(P＞0.05)。美托洛尔组与对照组治疗后1、3、6个月收缩压分别相比，均有显著的统计学差异（P＜0.05），心率分别相比，均有非常显著的统计学差异（P＜0.01），详见表1。
2.3 两组治疗前后心功能参数的测定结果 用药前美托洛尔组与对照组LVDD、LVEF均无显著性差异(P＜0.05)，治疗后1、3、6个月两组LVDD均较治疗前缩小，LVEF均有提高，经两组比较用药后6个月优于用药后3个月，用药后3个月优于用药后1个月，心功能改善情况美托洛尔组显著优于对照组，见表2。
表1 两组患者治疗前后收缩压及心率的比较（略）
与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与对照组相比，③P＜0.05，④P＜0.01
表2 两组患者治疗前后心功能参数的测定结果（略）
与治疗前比较，①P＜0.05，②P＜0.01；与对照组相比，③P＜0.05，④P＜0.01
2.4 不良反应 有8例患者在服用美托洛尔最初几天心力衰竭症状有所加重，未停药，经强心、利尿、扩血管等治疗7例好转，1例心力衰竭症状时轻时重。用药过程中无严重窦性心动过缓、低血压、支气管哮喘、房室传导阻滞及低血糖发生。
3 讨论
我们采用在常规治疗下加用美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭，取得了满意的效果。根据心功能改善情况美托洛尔组显效率53.7%，总有效率88.6%；对照组显效率30.3%，总有效率67.8%；两者比较有显著的统计学差异（P＜0.05）。美托洛尔组患者心率减慢、血压降低较对照组明显，治疗6个月后LVDD缩小，LVEF提高较对照组显著。本研究发现，部分患者在美托洛尔治疗后初始几天心功能不全症状确有所加重，但坚持服药1个月以上多能恢复到治疗前水平，3～6个月后心功能明显改善，生活质量提高。这提示用药后早期心功能降低是美托洛尔的药理作用即负性肌力作用，后期心功能改善是药物在细胞水平发挥的生物学效应。大多数学者认为，目前治疗老年慢性充血性心力衰竭的最佳方案为洋地黄、利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)三药合同。本研究则显示，在三药合用的基础上加用美托洛尔，治疗3个月后显示了更明显的优越性。这提示洋地黄、利尿剂、ACEI、β?受体阻滞剂四药合同，将成为治疗心力衰竭的新的最佳方案。
Packer于1992年提出了慢性心力衰竭的神经内分泌假说[1]，认为神经内分泌的激活在心力衰竭的恶化中起主导作用，尤其是交感神经兴奋性显著提高，导致高浓度的儿茶酚胺释放并长期作用于心肌，引起心肌β1?受体下调，对儿茶酚胺的敏感性下降可通过激活肾?血管紧张素?醛固酮系统(RAAS)促进心肌重塑以及使心肌自律性亢进而加重心力衰竭。
美托洛尔是一种不具内源性拟交感活性的心脏选择性β1?受体阻滞剂，用于心力衰竭患者的治疗。其目的是：通过阻断肾小球旁细胞β?受体而抑制过度激活的肾素?血管紧张素?醛固酮系统，使周围血管扩张，减少钠潴留，降低心脏的前后负荷并防止心室重塑[2～3]；上调心肌细胞的β?受体并改善其对儿茶酚胺的敏感性，增加心肌收缩力。用药后有效地抑制交感神经兴奋，降低过快的心率，减少心肌耗氧量使心室舒张期充盈充分，主动舒张功能得到改善，能量需求减少和心肌效能增加[4]；增强副交感神经活性，从而防止致命性心律失常，包括心室颤动的发生[5]。
美托洛尔为选择性β1?受体阻滞剂，阻滞β2?受体的药理作用极弱，临床观察未发生诱发支气管哮喘，故加大了β?受体阻滞剂在临床应用的范围。但β?受体阻滞剂具有负性肌力作用、负性频率作用，应用不当可使心力衰竭加重，故在临床应用时要注意以下几点：(1)应用从小剂量开始，注意个体差异。(2)须与其他强心、利尿等传统治疗心力衰竭同时进行，以消除其负性肌力作用。(3)长期应用后不可突然停药，以防病情反跳。(4)虽然美托洛尔无明显阻滞β2?受体的作用，但对于有严重肺功能不全病人也应慎用。总之，我们体会，小剂量美托洛尔在对常规抗老年慢性心力衰竭治疗不满意时加用，是一种安全、有效的治疗措施。
【】
[1] Packer M.The neurohormonal hypothesis：a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure[J].J Am Coll Cardiol，1992，20：248-254.
[2] 薛树仁，张学禹，王敬平，等.美托洛尔对扩张型心肌病的疗效观察[J].中华心血管病杂志，2000，28：200-202.
[3] 周翠玲，李艳平，刘应兰，等.美托洛尔改善扩张性心肌病心力衰竭的临床研究[J].临床军医杂志，2003，31（6）：13-14.
[4] 姜克瑞，王新爱.倍他乐克治疗难治性心力衰竭100例[J].心血管康复医学杂志，2000，9：57-58.
[5] merit H F study group.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure：metoprolol CR/XL randomised intervention trial in comgestive heart failure(MERIT?HF)[J].医师杂志，2000，2：443-445.
