空心钉固定加带旋髂深血管髂骨瓣治疗股骨颈骨折的疗效观察

            作者：田乃宜　孙卫红　张小威　郭义城　李勇　贾明锁　唐昭惠　郭新宁 

【摘要】  　　目的 探讨加压空心钉并带旋髂深血管蒂的髂骨块植骨股骨颈骨折的疗效。方法 采用三枚空心钉品字形固定股骨颈骨折处，采用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣，骨块植骨治疗股骨颈骨折。结果 50例全部获随访，随访时间平均24个月，骨折愈合46例，占92%，其中髋关节功能完全正常者30例，占65%；仍有疼痛者16例，占35%；不愈合发生股骨头坏死功能丧失行全髋关节置换4例，占8%。结论 加压空心钉固定带旋髂深血管蒂的髂骨块植骨治疗股骨颈骨折愈合率高，局部有丰富的血液循环，坚强的加压空心钉内固定，使骨折端固定可靠，空心钉的孔道可减轻股骨头内的压力，使血液循环在股骨头内充分重新分布，降低了股骨头缺血坏死的发生，此手术操作简单，不需吻合血管，治疗效果可靠，适合于成年人各型的股骨颈骨折治疗。

【关键词】  空心钉　旋髂深血管髂骨瓣　股骨颈骨折

　　股骨颈骨折治疗方法很多，治疗不当，易发生股骨头缺血性坏死。1997年1月—2005年10月本院共收治股骨颈骨折308例，对其中50例成人股骨颈骨折采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨并用加压空心钉内固定治疗，取得良好的效果。现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组50例中，男36例、女14例；年龄17～66岁，平均43岁。左侧30例、右侧20例；头下型骨折18例；头颈型骨折26例、股骨颈基底部6例；新鲜骨折45例、陈旧性骨折5例；致伤原因：事故伤38例、坠落伤7例、砸伤3例、摔伤2例，合并有其他部位骨折者17例。固定材料选用空心加压螺钉；分为不锈钢或钛合金两种。

　　1.2  手术方法  平卧位，硬膜外麻醉，患侧臀部垫高约5 cm，做改良式的S?P切口，切口中间段凸向耻骨联合，达腹股沟韧带中点处，即用手可触及股动脉的搏动点。切开腹股沟韧带，寻找出旋髂深动脉及伴行的静脉，仔细分离，用根皮条轻轻提起，解剖至髂骨处；保留通往髂骨处的细小血管2～3个分支，切取髂骨5 cm×1.5 cm×1.5 cm 的骨块，保留内板处的血管束周围的髂肌和骨膜，用带血的纱布包裹骨块待用。常规显露股骨颈骨折端，直视下复位，在粗隆下放置定位器，依次呈品字形拧入三枚加压空心钉；骨折端固定牢固后，在股骨颈的前侧，通过骨折线，延长轴开一骨槽，骨槽大小与切取的髂骨块相符，并向股骨头方向凿一骨穴，深约1～1.5 cm，将取下的髂骨块穿过缝匠肌深面，使血管不能扭转，将骨块植入槽内，必要时可用1枚螺丝钉固定，防止脱出，放置引流管，关闭切口。术后常规皮牵引3周，穿防旋鞋，8周后嘱其床上行髋关节伸屈功能锻炼，一般半年后可下床负重活动。

　　1.3  结果  本组50例病人获得1.5～8年随访，平均随访24个月。骨折完全复位46例，骨折移位在3 mm 以上者3例、颈干角＜110°者2例。骨折愈合良好者46例，占92%，其中术后髋关节功能完全正常者30例，占65%，能胜任原工作，活动范围正常，仍有疼痛者16例，占35%；不愈合并发生股骨头缺血坏死者4例，占8%，全部行人工全髋关节置换手术。

　　3  讨论

　　3.1  股骨颈骨折的不愈合率高达10%～30%[1]，因为头下型骨折后股骨头的血液可减少83%；颈中型骨折则减少52%[2]。影响股骨颈骨折愈合的因素主要是骨折部位的剪力和血运，如果能妥善的解决好这两个问题，可提高骨折愈合率，有人主张股骨颈骨折病人尽早行人工关节置换术；虽然在一定时间内可维持髋关节的功能，但随着时间的延伸，和肢体的不断运动，终将导致假体材料的疲劳，磨损，微颗粒形成，致假体松动、下沉，疼痛等并发症，假体的寿命是有限的，而对于青壮年易导致第二次翻修关节手术等，采用带旋髂深血管的髂骨瓣植骨，再加上坚强的三枚空心钉加压内固定，可重建股骨头和骨折处的血液循环，局部有了丰富的血液供应，改善增加了股骨头和骨折端的血运[3]，可提高骨愈合率。本组结果表明，骨折复位越完全，时间越早，固定越牢固，对骨折部位干扰越小，其愈后效果越好。

　　3.2  采用三枚加压空心钉内固定操作简单， 损伤小，固定牢靠，靠空心钉前端的螺纹加压作用强大，三枚钉品字形固定结构[4] ，有效控制骨折的旋转及成角移位，还有一个优点在于起到一个减压的目的，钉孔有利于骨折进一步愈合并改善股骨头的血供，术后疼痛消失快，能早期活动肢体，便于护理，有利于局部骨折愈合及全身情况恢复，有效地解决了长期卧床制动带来的许多并发症。

　　3.3  本方法的优点在于旋髂深血管解剖位置固定，血管蒂较长，移动范围较大，血管直径较粗，搏动良好，能保证股骨头和股骨颈的血液供应，股骨头开窗加上空心钉的头尾相通，充分彻底的降低骨内压，又为血管再生，血液循环重新建立了通道，不需吻合血管，为股骨颈早日愈合，防止股骨头坏死提供了重要条件。操作时注意不要在解剖血管时用力挤压，钳夹，植入时不要扭曲，张力过大，植入骨块时小心肌膜和骨膜与骨块分离，此方法大大提高了股骨颈的骨折愈合率，适用于青壮年股骨颈骨折者，但对于陈旧性骨折不宜选用。

【】
  　　[1] 沈 侠.经皮空心加压螺纹子母钉治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1995，15：139.

　　[2] 陆裕朴，胥少汀,葛宝丰.实用骨[M].北京：人民军医出版社，1991：636-637.

　　[3] 王 岩，朱盛修，赵德伟,等.带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头缺血坏死及疗效评价[J].中华骨科杂志,1995，15：568.

　　[4] 王小凯,于益民,李晓东,等.双头空心加压螺钉经皮固定治疗股骨颈骨折[J].骨与关节损伤杂志,2001，16(6)：408-409.