扩大鼻侧切开联合额骨开窗治疗颅鼻沟通瘤

                  作者：李正贤　 LUND VJ　颜美荣　刘阳云

【摘要】  　　目的 探讨颅鼻沟通瘤的手术入路和术后颅底组织缺损的修复方法。方法 对5例鼻腔鼻窦肿瘤累及前颅底的手术入路、手术方法、修复材料、并发症、手术效果及生存率进行回顾性分析。结果 全部病人随访3～5年，无脑脊液鼻漏、颅内感染等明显并发症。3年生存率为100%，5年生存率为80%。结论 扩大鼻侧切开联合房垛样额骨开窗切除颅鼻沟通瘤，修复颅底缺损、重建功能是一种简便、安全、有效的方法。

【关键词】  颅鼻沟通瘤　鼻侧切开术　额骨开窗　颅底修复

　　Extended Lateral Rhinotomy Combined with Fenestration in Frontal Bone for Resection of Communicational Neoplasms in Paranasal Sinus

　　Abstract： Objective  To explore the operative approach to cranio?nasal communicational tumors and the reconstruction of cranial base defect.Methods  We retrospectively reviewed the medical data including operative approach, repair material, postoperative complication, surgical outcome and survival rate in five patients with advanced malignant tumors in nasal cavities and paranasal sinuses involving frontal cranial fossa. Results  All the patients were followed up for 3-5 years. There was no death during operation and severe complications such as cerebrospinal fluid leakage, infection, and so on in this series. The 3?year survival rate was 100% and the 5?year survival rate was 80%. Conclusion  Extended lateral rhinotomy, combined with fenestration in frontal bone for resection of communicational neoplasms in paranasal sinus, repairing of cranial base defect and reconstruction of function at the same time, is a simple, safe and effective way and is worth applying in clinic.

　　Key  words： cranio?nasal communicational neoplasm; lateral rhinotomy; fenestration in frontal bone; cranial base reconstruction

　　晚期鼻腔鼻窦肿瘤通过颅底骨间隙，或破坏颅底骨质进入颅内，形成颅鼻沟通瘤，由于该类肿瘤位置深在，解剖关系复杂，非常棘手，肿瘤全切率低，术后造成严重畸形和功能障碍。随着影像技术飞速、手术器械的更新，麻醉方法、显微外科、成形外科的发展，对该类肿瘤的治疗有了长足的进步。2000—2002年，我们治疗颅鼻沟通瘤5例，获得了较好的临床效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  鼻腔、鼻窦肿瘤侵及前颅底的患者5例，男4例，女1例；年龄29～62岁，平均44.6岁。病程2～10月，平均6.8月。

　　1.2  临床表现  5例均有鼻塞，流脓血涕，鼻腔肿物，眼球突出，复视，偏头痛，患侧面部麻木，感觉减退或疼痛。其他表现还有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。病变位于鼻腔、上颌窦、筛窦，侵及前颅底。

　　1.3  影像学检查  5例均行CT或磁共振(MRI)检查，可清晰显示肿瘤范围及与周围组织结构的关系，均经筛板侵及前颅底，2例突破硬脑膜侵入脑实质。

　　1.4  病理类型  嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、鳞癌、腺样囊性癌、内翻性乳头状瘤恶变各1例。详见表1。

　　表1  5名颅鼻沟通瘤患者临床资料详情表（略）

　　1.5  手术方法

　　1.5.1  麻醉与体位  （1）麻醉：采取气管插管静脉复合全身麻醉进行颅鼻联合手术治疗。（2）体位：病人仰卧于手术台上，头部抬高15°，头架固定。

　　1.5.2  额部皮肤切口及骨瓣  额部皮肤正中切口，从鼻根至发际内，下端将与鼻侧切开切口相连，骨膜下分离，显露额骨，用电钻将额骨开窗，保留切下之额骨，术毕将还纳修复前额缺损。然后，快速静脉点滴甘露醇液降低颅内压，沿前颅窝底仔细剥离硬脑膜，一直剥离到鞍结节及前床突，暴露前颅底，并用脑自动牵开器从硬脑膜外抬起额叶。如肿瘤侵入颅内，应切除颅内肿瘤，再剥离硬脑膜，并切除有肿瘤浸润之硬脑膜，缺损的硬脑膜可取游离的阔筋膜修补。探查颅底，如筛骨水平板已被浸润，可切除水平板、鸡冠及正中板。

　　1.5.3  常规鼻侧切开  在患侧行常规鼻侧切开切口，与额部切口相连，分离暴露鼻骨、额骨鼻突、上颌骨鼻突及纸样板，也可根据病变情况可将切口向下延伸，切开上唇，并自中线向外至第3磨牙后缘切开黏膜及黏骨膜，暴露眶下缘、鼻骨及颧骨，分别行上颌骨切除，上颌骨内侧大块切除和眶内容剜除术等。对于不必作上颌骨切除，而需作眶内容剜除者，切口上端在眼内眦处于结膜囊内向外眦切开至眶骨，可完成鼻腔肿瘤切除和眶内容剜除。在鼻腔鼻窦肿瘤游离后，可将受浸的筛板分离后下压，连同鼻腔整块肿瘤组织一并从面部切口取出。

　　1.5.4  重建颅底  颅底重建应视颅底缺损大小，采用2种修复方法：即膜性修复与骨性修复，膜性修复是把游离的或带蒂的肌肉块、筋膜或帽状腱膜置入或转入前颅底的缺损部位并缝合固定或胶粘固定；骨性修复指的是把自体骨瓣或其他骨性材料成形后置入颅底缺损处，并用生物胶粘固。本组病例仅采用了游离阔筋膜修复颅底缺损，未发生脑脊液鼻漏和脑组织下垂至疝等其他并发症，取得了较好效果。

　　2  结果
   
　　全组病例肿瘤完全切除，切口均一期愈合，近期预后良好。其中3例行眶内容剜除术。术后经3～5年随访，1例鳞癌术后15个月颈部转移，施行了根治性颈廓清术，横纹肌肉瘤患者术后2年头皮转移，进行了手术处理，术后4年肿瘤肺转移死亡。1例腺样囊性癌局部3次复发经3次手术，第3次行颅鼻眶联合手术径路全切肿瘤。本组病例死亡1例，另4例无瘤生存。本组无手术死亡、脑脊液漏、颅内感染及脑膜脑膨出等严重颅脑并发症病例。

　　3  讨论

　　3.1  手术进路  1954年Smith首次报道经颅面联合进路大块切除筛窦及眶肿瘤获得成功，1963年，Ketcham等报告采用颅面联合进路手术17例鼻窦肿瘤后，才将有颅内侵犯的鼻窦癌的治愈率由原来的15%提高到50%，后经国内外学者的几经改进，形成了目前普遍接受的鼻腔鼻窦肿瘤前颅底手术入路[1～3]。我们对发际内大冠状切口改为前额正中切口，额骨矩形开窗为房垛样“?”开窗，能很好地显露前颅底，甚至中颅窝前沿，能保证有效地切除侵入颅内的肿瘤，并对颅底进行重建。与鼻侧切开切口结合起来对侵犯前颅底的鼻腔鼻窦肿瘤患者进行肿瘤切除和颅底重建。我们从本组治疗中出如下优点：（1）主动进颅，易于暴露颅内病变，术野清晰，颅内止血方便、彻底；（2）能在直视下切除肿瘤，有利于保护大脑组织，便于修复硬脑膜及颅底重建；（3）便于颅底切除和整块肿瘤取出；（4）对于额筛窦肿瘤侵犯眼眶或上颌窦，适当延长切口，可完成眶区和上颌骨的处理；（5）较少发生脑脊液漏和颅内感染等并发症。不足之处是创伤大，而且有术后感染、发生额颅骨瓣骨髓炎、坏死及骨瓣脱落等并发症之可能。术中术后应注意：（1）切除肿瘤时，应先切除硬脑膜内的肿瘤，再切除硬脑膜外的肿瘤；（2）颅底重建是手术成功的关键之一，除对硬脑膜破裂及缺损处严密修补建立第一道屏障外，应再将阔筋膜修复前颅底，并用耳脑胶进行粘固，对于颅底骨缺损较大者，应骨性修复重建颅底；（3）围术期要注意抗感染治疗。

　　3.2  颅底修复  鼻腔鼻窦肿瘤破坏颅底侵入颅内，破坏了鼻腔与颅内的屏障，当肿瘤切除后，只有重建这道屏障，避免脑脊液鼻漏和颅内感染。以往鼻腔鼻窦肿瘤累及颅底手术失败的主要原因就是脑脊液鼻漏和颅内感染[4～5]。颅底硬脑膜破裂可以直接缝合，缺损可以用骨膜或肌筋膜修补，可以是带蒂瓣，也可以是游离的组织瓣，缝合后用生物胶粘固[6]。本组病例均采取游离阔筋膜修复硬脑膜缺损，均未发生脑脊液鼻漏和脑膜脑组织膨出。我们认为除特别大的颅底骨缺损外不一定要做骨质修复。

【】
  　　[1] Ketcham A S，Wilkins R H，Van Buren J M，et al.A combined intracranial facial approach to the paranasal sinuses[J].Am J surg，1963，106：698-703.

　　[2] 王连元，石 磊，姚先发，等.颅鼻沟通肿瘤切除（附38例报告）[J].耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（1）：18-20.

　　[3] 詹晓东，王文忠，韩跃峰，等.10例前颅底肿瘤的术式分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(9)：545-546.

　　[4] Howard D J，Lund V J，Wei W I.Craniofacial resection for umors of the nasal cavity and paralnasal sinuses：a 25-year experience[J].Head Neck,2006，28(10)：867-873.

　　[5] Vrionis F D，Kienstra M A，Rivera M，et al. Malignam tumors of the anterior skull base[J].Cancer Control，2004,11(3)：144-151.

　　[6] Hao S P，Chang C N，Hsu Y S，et al.Craniofacial resection for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses[J].J Formos Med Assoc，2000，99(12)：914-919.