腹腔镜肝囊肿开窗术49例分析
作者：廖泽飞 张诚华 庄逸辉 吴淼 陈一杰 朱文涛
【摘要】 目的 探讨腹腔镜在肝囊肿手术中的应用价值。方法 回顾性分析2002年10月—2006年10月，49例腹腔镜肝囊肿开窗术的临床资料。结果 49例手术均获得成功，其中1例怀疑囊肿与胆管相通中转开腹，所有病例均放置腹腔引流管外引流，无一例发生并发症，全组均痊愈出院。结论 腹腔镜技术在肝囊肿的手术中，具有创伤小、痛苦轻、费用少、恢复快等优点，具有临床应用价值。
【关键词】 腹腔镜 肝囊肿 开窗术
Abstract： Objective To explore the applicative value of celioscopy in the operation of hepatic cyst. Methods Retrospective analysis was conducted with the clinical data of 49 patients’fenestration into their hepatic cysts under celioscopy.Results The operations were successful in all the 49 ones, one of whom was converted to open operation due to being suspected of the communication between his cyst and bile duct. Outward draining tubes were placed via the abdominal cavities, and none suffered from any complications. The patients were wholly healed up and discharged. Conclusion Celioscopy has the virtues of minimal injury, slight pain, little expense and rapid recovery, so it is valuable in the clinical application to the operation of hepatic cyst.
Key words： celioscopy; hepatic cyst; fenestration
肝囊肿是一种常见的肝脏疾病，以往多采用剖腹行肝囊肿开窗引流，创伤大、恢复慢。随着微创外科，使得肝囊肿的腹腔镜治疗逐渐成为主要治疗方法之一。我院自2002年10月—2006年10月行腹腔镜肝囊肿开窗术49例，均取得明显疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组49例中，男9例，女40例。年龄26～63岁。单发肝囊肿44例，多发肝囊肿5例。术前经B超和(或)CT检查确认，所有病例均排除寄生虫性肝囊肿、肿瘤性肝囊肿及肝内胆管囊性扩张者，无凝血功能障碍及出血倾向。囊肿直径5～18 cm，囊肿位于肝右叶38例，位于肝左叶为主6例，肝左叶和右叶均多发5例；合并胆囊结石者9例。术前肝脏Child A级，肾功能检查均正常。
1．2 手术方法 均采用气管插管静脉全麻，脐上缘穿刺建立气腹后置腹腔镜探查，根据囊肿所在位置选择适当的体位，如为单发囊肿，则采用三孔法，如为左右多发囊肿，则采用四孔法，先用带吸引管的穿刺针刺入囊腔，并吸净囊液，注意观察囊液颜色，如无胆汁样液，用电钩将肝表面的囊肿壁切除，以超声刀尽量切除囊壁，最少应>1/2囊肿直径，囊壁边缘彻底止血，可用电凝烧灼以破坏残余囊壁内上皮，冲洗囊腔，探察囊内有无肿物及间隔，多发肝囊肿应将其表面的小囊肿逐个开窗，合并胆囊结石者，开窗后行胆囊切除术，术毕于囊腔内放置引流管外引流预防胆漏及引流残余囊液。
2 结果
49例患者手术均获得成功，1例因囊肿内有较多胆汁外漏，中转开腹胆漏处缝扎、胆总管T管引流，无1例发生并发症。患者术后住院时间为3～6 d，术后肛门排气时间为1～3 d，患者术后下床活动时间8～18 min，术后患者疼痛轻微，5例使用镇痛泵，本组术后获得随访42例，随访时间是3～50个月，平均21.3个月，均未发现复发。
3 讨论
肝囊肿是较常见的肝脏良性疾病， 可分为寄生虫性和非寄生虫性，后者多为先天性， 少数为创伤性、炎症性和肿瘤性，先天性肝囊肿多认为是肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，导致管腔内分泌物潴留所致。其中约5%～10%的患者，由于囊肿逐渐增大，压迫肝脏及邻近脏器出现症状，如腹胀不适、腹痛、腹部肿块、黄疸，甚至可出现门脉高压[1]。临床上非寄生虫性肝囊肿传统的方法包括超声引导下经皮穿刺囊肿抽液术、开腹囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。囊肿抽液术虽然创伤轻、痛苦小，但仅能暂时缓解症状，非常容易复发。据报道肝囊肿穿刺抽液后复发率100%[2]。开腹手术者创伤重，痛苦大，病程长，手术并发症较多病人不易接受。近年来，随着腹腔镜技术的不断，腔镜手术的领域不断扩大，肝囊肿排除寄生虫性肝囊肿、肿瘤性肝囊肿及肝内胆管囊性扩张者均可在腹腔镜下手术治疗。
本组49例无一例复发，肝内多发囊肿者肝内各囊肿之间处于相互制约，压力平衡的状态，一旦大囊肿减压后，则小囊肿受压减少，渗出增多，导致囊肿复发[3]。为预防腹腔镜肝囊肿术后复发及胆漏，我们的做法是：(1)开窗要够大，尽可能切除全部囊壁，且位置应尽量低，以利于引流。有报道[4]认为切除大部分囊壁后所残余囊壁不能形成“腔”，而仅仅是一个“面”。(2)用碘酊酒精或电凝棒灼烧残余囊壁使其完全失去分泌囊液能力，因剩余囊腔尚具分泌功能，常规放置腹腔负压引流。(3)位于肝脏后部及膈面裸区的囊肿，由于显露困难，采用腹腔镜手术将大大增加肝内血管、肝管损伤的风险，开窗后囊腔内均不作处理，因为囊腔内呈嵴索状物很可能是胆管或血管，电凝后可能引起迟发性胆漏或出血，剩余囊腔不作电凝或化学处理，以防引起胆漏或出血。(4)术中高度怀疑囊肿与胆道相通者，虽经仔细检查未见胆漏，术中宁可预防性行胆总管T管引流术，以避免术后发生胆漏。所有切除囊壁均送病理检查排除囊腺癌或囊肿恶变。
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