腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防与处理
作者：赵卫元 杨莉 王应忠 夏文辉 丁权
【摘要】 目的 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生的原因、处理方法及预防措施。方法 回顾近7年来收治的18例腹腔镜胆道损伤病人的临床资料，分析其发生的原因、部位、处理方法和效果。结果 经胆管壁修补、胆管对端吻合或胆肠吻合术后17例痊愈，占94.4%。1例术后出现吻合口漏，占5.56%。结论 腹腔镜胆囊切除术术前正确选择病例，术中规范操作，是防止胆道损伤的有效措施；胆道损伤早期发现和正确处理对预后十分重要。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除 胆道损伤 胆肠吻合
Prevention and Treatment of Bile Duct Injury Resulting from Cholecystectomy via Celioscopy
Abstract： Objective To Summarize the cause of bile duct injury resulting from cholecystectomy via celioscopy, and to find out the ways to its treatment and prevention. Methods The clinical data of 18 patients with bile duct injury resulting from cholecystectomy via celioscopy, who were admitted to the hospital in the recent seven years, were reviewed. The cause and the location of bile duct injury were analyzed, as well as its treatment way and outcome. Results Out of the 18 patients, 17, accounting for 94.40%, were completely healed up by bile duct wall repair, choledocholedochostomy, or choledochojejunostomy. The other one (accounting for 5.56%) suffered from postoperative fistula at the anastomotic stoma. Conclusion It is the proper selection of the patients before celioscopic cholecystectomy and the standardized procedure during the operation that act as the effective measure to the prevention of bile duct injury, in which early discovery and correct treatment of bile duct injury play important roles.
Key words： celioscopic cholecystectomy; bile duct injury; choledochojejunostomy
自1987年Mouret应用腹腔镜首例胆囊切除术（Laparoscopic cholecy stectomy，LC）以来，该技术经20年的已成为成熟的腹腔镜外科手术[1]，LC具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、微创、美观等优点，是目前治疗胆囊良性疾病的首选方法。但随着该项技术的推广和运用，医源性胆道损伤的发生率明显增加，据1991年美国的1份报告，在开始施行LC时，胆管损伤的发生率为2.2%，后随着经验积累和技术的成熟而降至0.28%～0.8%[2]。国内报道为0.32%[3]。胆道损伤是LC手术中最严重的并发症，且后果严重，故清楚的认识胆道损伤的原因，有效的预防和处理LC胆道损伤并发症，对扩大LC技术有着深远的意义。2000年3月—2006年12月我们收治18例LC胆道损伤病人，现将其发生原因、预防措施和处理方法总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共18例，其中男5例，女13例，年龄22～67岁，平均43.5岁，其中本院发生4例，外院转入14例，因结石性胆囊炎（16例）、胆囊息肉（2例）等胆囊良性病变行腹腔镜胆囊切除术。
1.2 胆管损伤的部位及类型 胆总管横断伤1例，胆总管完全夹闭1例，肝总管部分夹闭1例，胆管部分损伤15例；术中发现4例，术后发现14例。
1.3 临床表现 （1）症状与体征：本组术中发现胆总管横断伤1例，胆总管与胆囊管交界处灼伤2例，胆总管部分损伤1例。2例术后3～5 d 表现为黄疸、乏力、纳差（手术证实为胆总管完全夹闭、肝总管部分夹闭各1例），12例术后1～2 d 表现为程度不同的右上腹或全腹腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛。（2）1例置小网膜孔引流者引出胆汁450 ml；腹腔穿刺获得胆汁3例。（3）8例胆漏病例经B超检查提示腹腔积液，2例经MRCP、ERCP、B超检查提示肝内胆管不同程度扩张，肝外胆管损伤处连续中断及胆总管显示不清。
1.4 处理方法
1.4.1 本组4例术中发现胆道损伤，均中转开腹处理，由于处理及时均取得了良好效果。（1）胆总管横断伤1例，立即中转开腹，处理方法采用胆管端端吻合+T管支撑引流，T管支撑时间为10个月，拔管前行胆管造影检查无狭窄，拔管后无胆漏及其他并发症。（2）肝总管与胆囊管交界处电灼伤2例，经中转开腹自损伤处用5个0无损伤缝线修补缝合、置管引流，于3月后治愈。（3）肝总管部分损伤1例经行肝总管空肠Roux?en?y吻合术治愈。
1.4.2 胆道损伤后大量胆汁进入腹腔而早期出现胆汁性腹膜炎，如果并发化脓性感染，则腹腔炎症和患者病情进一步加重，此时进行胆道修补或手术重建，均可能导致手术失败，因此应先进行近端胆管引流，待炎症消退病情稳定后才能成功地进行胆道修复和重建。对于胆道结扎后梗阻性黄疸无胆汁性腹膜炎者，可待3～4周后再进行手术，此时梗阻近端的胆管扩张、管壁增厚且水肿减轻，术中容易寻找和进行胆肠吻合。本组术后可疑胆总管横断伤2例，患者分别于术后第2天和第4天出现黄疸，且呈进行性加重，经B超、MRCP检查提示肝内胆管不同程度扩张，肝外胆管损伤处连续性中断。到我院诊治距第1次手术时间分别为第11天和24天，入院后经充分准备于第1次手术后27 d 和32 d 再次手术，术中发现1例为生物夹致胆总管横断伤，1例为钛夹致肝总管不完全横断伤，均经采用胆总管空肠Roux?en?y吻合术治愈。另12例中1例为胆总管部分损伤，术后当天自引流管引流出胆汁约450 ml，伴右上腹局限性腹膜炎；11例于术后第1～3天出现发热、腹痛、腹胀，经再次手术发现胆总管与肝总管撕裂电灼伤4例，肝总管与胆总管交界处撕裂灼伤7例。该12例中2例于手术后24 h 内，4例于术后32～47 d，经开腹自损伤处修补缝合、置管引流，术后6月治愈。6例于手术后36～51 d 因无法明确瘘口或无法修补均采用胆总管空肠Roux?en?y吻合术治愈。
2 结果
本组17例痊愈，治愈率94.44%，1例术后出现吻合口漏，转外院未做特殊治疗痊愈。
3 讨论
3.1 胆管损伤的原因
3.1.1 人为原因 黄志强[4]认为医源性胆管损伤考虑可能系在游离胆囊管，解剖胆囊三角时与过度向右牵拉胆囊有关，但这不是一个单纯的技术问题，还与外科医生的心理素质密切有关。由于胆囊切除是最安全、有效、常见的手术，人们多看到其顺利的一面，对其潜在的危险性认识不足，如对Calot三角解剖关系缺乏认识，随着积累一定经验后过于自信和疏忽大意，均是导致胆囊损伤的因素。
3.1.2 客观原因 （1）局部病变因素：起病72 h 以后行LC，其并发症发生率明显高于72 h 以内患者，发生率为1.13%，远高于我国大样本调查报道的0.11%[5]。分析其原因为急性胆囊炎初期（72 h 以内），胆囊及周围组织炎性水肿，组织疏松，Calot三角结构还清晰可辨，但随着病程延长或反复发作，甚至出现胆囊化脓、坏疽，其周围组织发生粘连，伴纤维化，甚至呈“冰冻样”粘连，Calot三角结构紊乱，瘢痕组织增生致密粘连。使其辨认三管关系，解剖胆囊动脉、胆囊管更加困难。在过度牵拉胆囊向右或成角时将肝（胆）总管误认为胆囊管，而发生肝（胆）总管横断撕裂伤。（2）胆囊颈管结石嵌顿或Mirizzi综合征（Ⅰ型）等原因：此种情况致胆囊管变短或胆囊管与胆总管并行、粘连，胆总管不易显露，长期的胆道梗阻可使胆囊管扩张、缩短甚至和胆囊直接开口于胆总管，难以解剖出胆囊管，若强行分离、解剖或过度牵拉胆囊管钝性分离时易致肝（胆）总管撕裂伤，发生术中（后）胆漏。（3）解剖因素：胆囊管过长或过短。胆囊管开口于右肝管，胆囊管绕过胆总管在其左侧开口，胆囊动脉的异位起始、行程变异、副肝管、迷走胆管的走行变异对上述情况缺乏足够重视，导致三管关系辨认错误而损伤胆管，致术后胆漏。（4）术中出血盲施夹：此种情况多见于因各种原因致受损动脉回缩到三角深部，出血不止，术野不清，术者慌张，盲目施夹，致胆总管损伤。（5）电凝钩使用不当：此种情况多见于肥胖患者，由于Calot三角脂肪堆积，电凝钩反复多次分离、电凝钩钩尖朝向胆管，尤其是长时间对大块组织凝切时极易因电灼损伤胆管，致术后胆漏。（6）其他原因：如适应证选择不当、技术不熟练或技术较为成熟时， 放松警惕、手术器械故障等，或在遇见复杂LC病例时不愿及时中转开腹致胆道损伤。
3.2 胆道损伤的诊断
3.2.1 术中诊断 （1）胆囊切除术中，发现肝门处有异常的胆管喇叭口出现。（2）术中常有一种“不可解释的胆管出现”或正常切断“胆囊管”后又出现一根与肝内胆管相连的“胆囊管”。（3）肝门处或肝总管、胆总管胆漏。关腹前用白色纱布放在术野内3～5 min，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤。（4）反复检查切除的胆囊标本，若发现壶腹部有异常开口，如结扎处有两个异常开口或胆囊管残端呈喇叭状。出现以上情况任何一项，术中均应意识到胆管损伤。（5）对手术操作困难、术中出血多，Calot三角解剖关系不清，或术中盲目施夹怀疑有胆道损伤时，可行术中胆道造影，关腹前在Winslow孔放置引流管留作观察“窗口”，有利于术后早期发现与诊断。
3.2.2 术后诊断 如果术后出现黄疸或胆汁腹膜炎、胆漏的症状和体征，腹腔穿刺获得胆汁或腹腔引流管内引流出大量的胆汁均应高度怀疑胆道损伤，应行辅助检查进一步明确诊断。B超检查多提示肝内胆管扩张或腹腔积液，MRCP或ERCP检查发现胆道连续性中断及胆总管显示不清而作出定位诊断。
3.3 胆道损伤的预防
3.3.1 正确选择病例，术前充分评估 开展LC初期应限于单纯性胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎合并胆囊结石，随着手术经验的积累和熟练程度的提高，适当放宽适应证，如胆囊炎急性炎症期（发病72 h 以内），有上腹手术史和肥胖患者[6]。术前依靠B超、MRCP或ERCP等了解胆囊大小、结石部位、胆囊壁的厚度、周围炎症及胆道情况，术前正确评估手术难度，选择适应证“宜紧不宜松”，对预防胆道损伤及LC 并发症有重要价值。
3.3.2 妥善处理三角粘连，充分显示三管关系 （1）当慢性炎症致Calot三角瘢痕组织增生或呈冰冻样改变，解剖胆囊管、胆囊动脉极为困难，胆囊管极短且增粗时，解剖Calot三角不必追求胆囊管残端长0.5 cm 的所谓标准而人为增加手术难度和危险性，因其长短与患者愈合并无关系。尤其显露“三管?壶腹”关系困难时，不必苛求，只要能认清胆囊壶腹与胆囊管的变细部位[7]，即可处理胆囊管，但应避免牵拉过度，造成肝（胆）总管成角被误切或误夹。（2）当炎症期超过72 h，Calot三角炎症严重，三角结构紊乱，不易辨认及分离三管关系时，或遇到胆囊管盘曲、变异难以分离显露Calot三角时可采用逆行和顺行相结合分离胆囊，盘曲胆囊管从而可得到伸展，避免胆囊管残留过长，发生胆囊切除术后综合征，如遇急性期胆囊肿大，周围粘连严重，应穿刺行肿大胆囊减压。减压后有如下好处：便于牵引与对抗胆囊三角间隙增大，便于解剖分离，在解剖Calot三角时尽量不用电切、电凝，避免对胆管造成热损伤，术后发生胆漏。（3）当Calot三角脂肪堆积，由于脂肪组织疏松，可反复多次，由浅入深，逐层凝切，在凝切前仔细辨认拟切割的组织，确认其内无重要组织结构后方可凝切，避免损伤胆管。（4）如遇腹腔镜下无法分离三管关系，Calot三角解剖困难，辨认不清情况时，应及时中转开腹。
3.3.3 正确使用电灼避免肝外胆管电灼伤 （1）要熟悉肝外胆管解剖，不要盲目电凝、电切；对凝切组织要确认无误后方可凝切。（2）使用电钩时采用多次瞬间凝切，手法要稳、准、轻，电钩尖始终朝向胆囊三角方向，眼睛要不断仔细地辨别因凝切导致的热传导范围，避免因电灼伤肝（胆）管壁发生胆漏。
3.3.4 果断处置异常情况，及时中转开腹 首先要熟悉胆囊动脉的解剖，在处理对变异的胆囊动脉和胆囊动脉后支时要高度注意，千万不要误伤，若发生活动性出血，勿盲目施夹或电凝，否则容易伤及胆管及门静脉，造成更大损伤，此时嘱助手用吸引器吸净积血，寻找到出血点后，术者在视野清晰的情况下用分离钳钳夹出血点，然后根据出血点距胆管的远近采用夹闭或电凝或缝合等办法止血，如遇出血不易控制应及时中转开腹，避免盲目自信，是预防腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的关键。中转开腹不应视为是手术的失败，而是保证手术效果和防止手术并发症的一项重要措施，因此在遇到以下几种情况时应果断中转：（1）胆囊三角致密粘连，炎症严重，分离困难。（2）胆管解剖变异。（3）胆囊严重萎缩、水肿或疑有胆囊癌变。（4）术中出现难以用腹腔镜方法控制的大出血。（5）术中可疑胆道损伤。（6）其他：如发生器械故障、气腹不满意、高碳酸血症等。
3.3.5 术后妥善放置腹腔引流 放置腹腔引流管虽不能防止胆漏，但对及时发现胆漏，并早期有效引流，部分病人可避免再手术，减少痛苦。我们认为对于手术困难，急性炎症，水肿严重，疑有胆漏诱发腹膜炎，均应放置腹腔引流。
3.4 胆管损伤的处理 LC手术胆道损伤的关键是术中及时发现，立即中转开腹处理，以避免出现严重不良后果及增加手术难度[7]，早期诊断并选择合理的术式是减少并发症的重要手段。
3.4.1 胆管横断伤的处理 包括胆总管和右肝管的横断伤，胆（肝）总管横断伤的手术方式根据胆管缺失的长度而定。如果两断端经修剪后对合无张力应尽可能行端-端吻合+T管支撑引流。T管保留1年，一般无胆管狭窄发生，此种修复方式较为符合生理，如果远近两端对合有张力应选用胆管?空肠吻合术，并通过吻合口置引流管。
3.4.2胆管部分损伤的处理 包括胆总管和右肝管部分损伤，对于此类损伤一般只需置入T管支撑引流+缝合修补即可。T管可保留3个月以上。
3.4.3 胆管内支撑引流问题 胆管损伤修复后是否置放内支撑管及放置时间问题，目前在临床上还尚有争议[8～9]。现大多数学者认为置放支撑管可使胆道充分引流减压，避免术后狭窄，也便于术后动态观察和通过冲洗清除残余结石，为后续治疗保留通路。对于支撑管留置时间报道不一，4周～1年不等，有认为支撑管留置过久可造成胆泥沉积和局部炎症反应，导致再次狭窄；目前一般主张放置6个月～1年，以保证纤维化过程在支架上成熟定型，防止术后出现胆道狭窄。我们认为胆管损伤修复后常规置放内支撑管3～6个月以上有引流充分、预防狭窄的作用。
总之，LC是具有安全性和有效性的手术方法，是治疗良性胆囊疾病的金标准手术。“但是必须认识到它是一项专业性很强的手术，存在着发生胆道损伤等严重并发症的潜在危险因素，要注意积极预防并发症，将并发症降低到最低限度，以提高手术安全性”。术前正确选择病例、术中规范操作、果断处置异常情况可有效预防胆损伤，早期发现和正确处理胆道损伤对争取良好预后极为重要。
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