锁骨钩钢板治疗急重性肩锁关节脱位和锁骨远端骨折

               作者：曾昭池　陆国平　扶晓明　温超轮　朱志勇  

【摘要】  　　目的 观察锁骨钩钢板急性重度肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的临床疗效。方法 从2002年5月—2005年12月采用锁骨钩钢板及韧带修复治疗Post 3～6型肩锁关节脱位和Neer 2型锁骨远端骨折共5例。结果 术后所有患者X线片评估复位率达100%，所有患者均获得随访，随访时间6～36个月，平均15．3个月；术后无一例发生伤口感染、内固定松动或断裂，内固定取出后无一例发生脱位和骨折，按Chen WJ疗效评价标准，肩关节功能恢复优良率97．14%。结论 锁骨钩钢板是近年来治疗急性重度肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的一种较好的手术方法。

【关键词】  肩锁关节　肩脱位 锁骨　骨折

　　　Abstract： Objective  To observe the clinical therapeutic effects of clavicular hook plate on acute severe acromioclavicular joint dislocation and distal clavicular fracture.Methods  From March 2002 to December 2005, five cases with acute severe acromioclavicular joint dislocation (Post 3-6) and distal clavicular fracture (Neer 2) were treated with clavicular hook plate internal fixation and ligament repairing.Results  The reposition rate reached 100% under X?ray after operation. And all the cases were followed up for 15.3 (6-36) months. No complications, such as wound infection, loosening of the internal fixation, breakage of the plate and redislocation or refracture after the removal of the plate, were observed．The shoulder joint function recovery was up to 97.14% according to Chen’s evaluation. Conclusion  Clavicular hook plate is a better surgical tool in the treatment of severe acromioclavicular joint dislocation (Post 3-6) and distal clavicular fracture (Neer 2) in recent years.

　　Key  words： acromioclavicular joint; shoulder dislocation; clavicle; fracture

　　2002年5月—2005年12月， 我们采用锁骨钩钢板治疗急性重度肩锁关节脱位(Post 3～6型)和(或)锁骨远端骨折(Neer 2型)，取得较好疗效，现报告如下。
   
　　1  资料与方法
   
　　1．1  一般资料  本组病例共35例，其中男23例，女12例；平均年龄34．8(21～62)岁；伤21例，坠落伤14例；伤后至手术时间4～48 h，平均23．8 h；急性重度肩锁关节脱位24例，其中Post 3型19例，Post 4型3例，Post5型1例，Post 6型1例；锁骨远端骨折11例，均为Neer 2型，其中3例合并肩锁关节脱位(Post 3型)；随访时间6～36个月，平均15.3个月。
   
　　1．2  手术方法  采用颈丛麻醉或加局部麻醉，取仰卧位患肩抬高20～30°，沿肩峰至锁骨做弧形切口，切开皮肤及皮下组织，显露脱位的肩锁关节或(和)骨折的锁骨远端以及肩锁韧带，喙锁韧带；清理破损关节软骨，复位后试模塑形锁骨钩钢板贴附适宜，钩尖插入肩峰后下方，3．5 mm 螺钉固定钢板于锁骨上，修复损伤的韧带及关节囊，关闭伤口；术后患肢悬吊固定3～5 d 后即开始指导患者行早期肩关节功能锻炼。
   
　　2  结果
       
　　本组手术时间40～60 min，术中出血均<80 ml，术后无一例发生伤口感染，内固定物松动，断裂以及肩锁关节再脱位，骨折再移位等并发症；术后X线复查复位率达100%；术后钢板取出时间5～12个月，平均7.0个月。内固定物取出后肩关节功能按Chen WJ疗效评价标准[1]，优24例，良10例，中1例，优良率97．14%。

   
　　3  讨论
   
　　3.1   肩锁关节及锁骨远端的局部解剖特点  肩锁关节由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰关节面构成，锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，肩锁关节的稳定性由三部分结构组成：(1)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；(2)三角肌和斜方肌的腱性附着部分；(3)喙锁韧带的锥状韧带及斜方韧带，由喙突至锁骨。其中肩锁韧带主要维持肩锁关节水平方向的稳定， 切断肩锁韧带及关节囊只发生锁骨远端水平方向的前后移位，而无明显的向上移位；而喙锁韧带主要维持肩锁关节垂直方向的稳定，切断喙锁韧带及关节囊则会出现锁骨远端明显的向上移位；肩锁关节内有关节盘，参与肩关节前屈、后伸及上臂外展、上举运动；同时肩锁关节属于微动关节，使肩胛骨围绕此点有一定的旋转度。

　　3．2  重度肩锁关节脱位和（或）骨折的损伤机制  直接或间接传达暴力均可导致肩锁关节脱位或(和)锁骨远端骨折。最常见于摔倒时肩外侧着地，受直接暴力引起，外力作用于肩峰，通过肩锁关节传至锁骨，造成肩锁韧带、喙锁韧带损伤及锁骨远端骨折，外力较大时尚可使三角肌及斜方肌损伤：而间接暴力一般为上肢外展位摔倒，手部先着地，外力通过上肢传导到肱骨头及肩峰，使肩锁韧带牵拉损伤，外力足够大时同时可造成肩峰骨折。

　　3．3  锁骨钩的优点  锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节的局部解剖特点，锁骨钩钢板的钩端部分向后偏斜，使钩部从肩锁关节的后下方插入肩峰的后下方，通过固定在锁骨上的钢板和插入在肩峰下的钩端部分形成一杠杆作用，对锁骨骨折的远近端产生持续而稳定的压力，同时维持脱位或(和)骨折端复位后的垂直稳定性，为损伤的韧带和软组织修复提供了一个稳定无张力的环境；另外锁骨钩钢板钩端面光滑，钩尖部不经过肩锁关节，不损伤该关节面，允许被固定的肩锁关节有一定的活动度，克服了以往内固定方法的不足，具有固定牢靠、能早期活动、手术操作简单、创伤小的优点。
   
　　3．4  体会
   
　　3．4．1  手术适应证  （1）Post 3～6型肩锁关节脱位；（2）Neer 2型锁骨远端骨折；（3）青壮年患者以及体力劳动者、运动员；（4）其他治疗方法失败者。
   
　　3．4．2  锁骨钩钢板安置的注意事项  （1）良好的钢板预弯塑形：锁骨钩钢板的设计虽然符合肩锁关节的解剖特点，但在具体使用时仍需进行适当的预弯塑形以保证贴附满意，作者认为复位后用模板测量所需钢板的长度及钢板预弯塑形的程度应为常规；如预弯不够则可能在手术后功能锻炼过程中出现肩关节撞击征。本组病例出现2例轻度肩关节撞击症状，表现为肩关节上举、外展时疼痛，内固定拆除后症状解除。（2）钩尖安置：[2]报道锁骨钩钢板固定术后功能锻炼过程中钩尖置放的部位(肩峰后下方)出现局部皮下血肿、异物感及疼痛不适等症状。本组3例并发局部皮下血肿症状，经对症处理消除，对此作者的体会是钢板钩插入肩峰后下方时要紧贴肩峰下骨皮质插入，最好使其位于肩峰骨与骨膜之间。
   
　　3．4．3  韧带的处理  Albrecht等[3]认为对于Post 3～6型肩锁关节脱位，主张修复断裂损伤的韧带；而对于Neer 2型锁骨远端骨折则不必修复断裂的韧带。作者主张手术中均应修复损伤的肩锁及喙锁韧带，同时修补关节囊、筋膜，切除破裂的关节盘，使损伤的韧带及关节囊在获得复位固定后的稳定、无张力状态下得到良好的对合愈合及能提高内固定取出后的稳定性。

【文献】
  　　[1] Chen C H，Chen W J，Shi C H，et al．Surgical treatment for distal clavicle fracture with coracoclavicular ligament disruption[J]．J Trauma Inf Criti Care，2002，52(1)：72-78．

　　[2] 赵立力.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨无端骨折的临床研究[J]．综合临床杂志，2006，22(8):739-740．

　　[3] Albrecht H U,Bamet P.Dic Klavikulafraktur:The rapie undkomplikationen[J].Helv Chir Acta,1981,48:571.