肠粘连36例腹腔镜松解术应用体会
作者：廖泽飞，吴淼，姚清勇，张少波，张诚华，陈一杰
【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术术后肠粘连性肠梗阻的临床效果。方法 利用腹腔镜松解术治疗术后肠粘连36例，用电凝、分离钳、分离剪及超声刀分离切断粘连带。结果 除3例空肠、回肠间紧密广泛粘连、1例外伤性空肠破裂修补术后结肠脾曲肿瘤、1例因阑尾炎术后合并回盲部肿瘤中转开腹手术外，其余均在腹腔镜下行肠粘连松解术，无手术并发症发生。随访3~60个月无症状复发。 结论 腹腔镜松解术治疗术后肠粘连不仅具有创伤少、恢复快、费用少、痛苦轻、瘢痕小等微创外科的优点，而且再度粘连率低。
【关键词】 腹腔镜；肠粘连；松解术
术后肠粘连是腹部手术的一个常见并发症，是引起粘连性肠梗阻及术后慢性腹痛的主要原因。腹部外科术后约90%有粘连，其中有40%以上会引起粘连性肠梗阻[1]。非手术治疗症状缓解后，原有的粘连仍然存在，容易导致肠梗阻复发，开腹手术解除梗阻的同时又导致术后新粘连的形成，可再次出现肠梗阻，随着腹腔镜技术腹腔镜肠粘连松解术已逐渐取代开腹手术，并成为目前治疗术后肠粘连的首选方法。我院普外科于2002年2月—2006年12月采用腹腔镜技术肠粘连松解术36例，获得满意的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组36例中，男性25例、女性11例；年龄18~56岁，平均38．2岁，均为腹腔手术后病人。既往手术病种：阑尾切除术8例，胃大部分切除术6例，胃溃疡穿孔术后4例，十二指肠溃疡穿孔术后2例，外伤性多发性空、回肠破裂修补术3例，外伤性空肠破裂修补术2例，外伤性膀胱破裂修补术1例，外伤性脾破裂切除术2例，右肝破裂、脾破裂修补术1例，脾破裂修补术l例，胆囊切除术l例，胆囊切除、胆总管切开取石术1例，卵巢肿瘤切除术1例，子宫切除术2例，宫外孕手术l例。其中6例胃大部分切除术后肠粘连组中2例合并有胆囊多发性结石，8例阑尾切除术后肠粘连组中1例合并有左侧附件囊肿。
临床表现均以术后反复发作粘连性肠梗阻或慢性腹部胀痛为主诉，发病时间从术后1~60个月不等； 粘连类型有：全部病例大网膜均与原切口有不同程度粘连，肠管与原切口粘连形成角11例，肠管间粘连扭转成角8例，大网膜与原切口腹壁成膜状粘连使横结肠牵拉悬吊5例，束带粘连压迫空肠、回肠引起梗阻4例，网膜与原切口形成束带粘连致乙状结肠梗阻1例，肠管与原切口腹壁粘连7例，肠管腹壁网膜间广泛粘连2例；其中空肠、回肠间紧密粘连3例，1例因阑尾炎术后合并回盲部肿瘤，1例外伤性空肠破裂修补术后结肠脾曲肿瘤。
1．2 方法
1．2?1 手术器械与准备 电视腹腔镜系统及配套设备、双极电凝剪、超声刀、高频电刀；术前准备同剖腹手术，采用仰卧位，视术中需要调整体位。
1．2?2 手术方法 采用连续硬膜外麻2例，气管插管全麻34例。根据临床表现及原切口部位估计粘连梗阻位置，选择距粘连部位6 cm 以上处开放式置入套鞘作入镜孔后建立气腹，根据腹腔镜探查的粘连情况，选择2~3处为操作套鞘穿刺孔，视粘连程度分别用电凝分离钳、剪或超声刀分离切断粘连，对疑有肠壁浆肌层损伤者均用3-0薇乔线缝合修补。第4期肠粘连36例腹腔镜松解术应用体会 廖泽飞，等
2 结果
除3例小肠间广泛粘连，需在腹腔镜辅助下选择距病变最近小切口开腹将病灶拉出切除外，1例术中发现合并回盲部肿瘤、1例发现结肠脾曲肿瘤中转开腹，其余均在腹腔镜下顺利完成肠粘连的分离松解，合并有胆囊多发性结石及左侧附件囊肿者同时腹腔镜下行胆囊切除术及左侧附件囊肿切除术。所有病例术后第1天均下床活动，胃肠功能恢复并开始进食，术后3~8 d 痊愈出院，无术后并发症，随访3~60个月均未见症状复发。
3 讨论
3．1 腹腔镜肠粘连松解术的临床疗效 术后肠粘连的发生与手术创伤、局部炎症反应及腹膜纤维蛋白溶解酶原活化剂活性等因素有关[2]，腹膜损伤的减少对腹腔粘连的预防有重要意义；腹腔镜手术减少肠粘连是通过减少腹膜损伤，避免腹腔脏器暴露于空气中引致感染的机会，减少对肠管的机械与物理性刺激，继而减少炎症反应，手术损伤较小，能早期下床活动，胃肠功能恢复快，从而减少纤维蛋白的沉积，避免永久性粘连的形成，腹腔镜手术的微创性不仅表现在小戳口代替传统大切口，还表现在精细的解剖，先凝后断减少手术出血，降低了病人的应激性反应及手术创伤打击。我们发现在传统开腹术后的粘连类型多而复杂，可以粘连成团，局限性粘连致肠管折叠或将肠管拉成角、粘连性闭袢肠梗阻及粘连部位肠扭转，其中与腹壁原切口腹膜粘连最为多见。腹腔镜手术虽然无法完全避免粘连，但由于腹腔镜手术是一微创手术，与开腹手术相比较它形成的一般较局限，以腹壁与大网膜粘连为主，粘连的韧度、粘连组织血管生长程度均较轻微，而且腹腔镜手术后粘连多属壁型粘连(Parietalty peadhesion)，即从网膜或小肠到壁腹膜的粘连，而不是脏器型粘连(visceralty peadhesion)[3]。腹腔镜下视野较广，只要镜头能进入间隙看到都可以是手术部位，如为多处紧密粘连可以在腹腔镜探查下，可对腹部进行全面探查而作出较准确的诊断和定位[4]，根据具体情况分离肠管，减少肠管扰动及减少肠管暴露于空气时间。小切口开腹后紧密粘连处理后再关腹行腹腔镜粘连松解。本组病人术后具有以下优点：创伤小、痛苦少、恢复快、再度粘连几率低、胃肠功能恢复快、进食早，既可防止再粘连又可节省住院费用，腹腔镜手术与开腹手术相比可降低腹壁肥厚患者术后切口脂肪液化、感染的危险性，同时可避免切口疝等。腹腔镜肠粘连松解最能体现最小手术切口，最轻全身炎症反应，最小瘢痕以获得最佳内环境稳定状态的微创手术方式之一[5]。
3．2 适应证与禁忌证 我们认为，利用腹腔镜技术粘连性肠梗阻适应证有：(1)有手术史的单纯性肠梗阻，腹胀较轻；(2)伴有局限性包块，固定在腹部某部位者；(3)经非手术治疗虽有排气、排便，但梗阻症状仍反复发作，影响生活者；(4)腹部手术后慢性腹痛、腹胀，腹部有胃肠型蠕动波者。禁忌证：(1)术后有出现腹腔内感染、肠瘘等并发症者；(2)严重腹胀或有腹膜炎表现的肠梗阻；镜下空间小，所见肠粘连广泛致密；血运不佳，容易造成肠穿孔者；(3)发现有肠道占位性病变，肿瘤标志物阳性也列为手术禁忌；(4)术中探查肠管间、腹壁网膜间广泛、致密粘连者。
3?3 在利用腹腔镜行肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻时有以下几个体会 (1)第一个穿刺孔的选择原则上应距原切口6cm以上，并尽可能选在脐部周围，建议采用直视下开放式置入套管针，其余各孔位置应根据腹腔内情况及术中需要而定；(2)先分离脏器与腹壁的粘连，为下一步手术造就一个广阔的空间，根据粘连多在腹壁瘢痕原病灶处的特点，重点观察和处理瘢痕处的粘连，但要注意全面探查，以免遗漏病变；(3)分离肠管腹壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能保留肠管壁的完整性，一般2~4个束带粘连致小肠梗阻者，镜下切除束带，小肠与腹壁粘连成角及小肠、网膜与腹壁粘连者，用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离与腹壁的粘连，肠管与肠管间的粘连，疏松组织用分离剪及分离钳分离，也可用超声刀切断其粘连，如损伤肠管的浆肌层，则用带针可吸收线间断缝合修补；若遇到多处致密粘连而为梗阻所在，应中转开腹，以免导致肠穿孔的发生；(4)部分紧密粘连肠管可在开腹小切口松解后关腹再次行腹腔镜下粘连松解，该组病例中2例(空回肠破裂修补术后)因部分空、回肠粘连经开腹小切口松解后关腹再次腹腔镜肠松解；(5)粘连腹壁创面可以电凝、压迫止血，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝；采用超声刀进行分离，效果良好，超声刀精确的切割作用，波及范围约2 mm，且超声刀产热少，损伤程度较小，副损伤小，一般不会传导损伤周围组织[6]。预防再粘连应术中彻底止血，彻底冲洗腹腔，以稀释腹腔创面上炎症介质和纤维蛋白原；涂抹防粘连药物于创面上，如几丁糖、透明质酸钠或生物蛋白胶于粘连部位可以封闭膜性创面，促进膜的修复，预防膜性组织粘连[7]。
【】
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