丙泊酚在高血压脑出血病人围术期的麻醉效果及脑保护作用
【摘要】 目的 探讨丙泊酚在高血压脑出血病人围术期的麻醉效果及脑保护作用。方法 高血压脑出血急诊行开颅血肿清除术病人36例。随机分为两组，采用静?吸复合全麻，丙泊酚组[4~8mg/(kg·h)]18例，咪达唑仑组[0．2mg/(kg·h)]18例。对两组病人围术期的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血红蛋白值(Hb)、动脉和颈内静脉血氧饱和度(SaO2、SjVO2)、动脉和静脉血氧分压(PaO2、PjVO2)进行对比观察。结果 丙泊酚组病人用药后的平均动脉压、心率、脑氧合状况与术前相比，较咪达唑仑组改善明显。结论 丙泊酚具有降低外周血管阻力，扩张周围血管，减少水肿形成，降低脑代谢率，改善脑氧合，对高血压脑出血病人具有较好的麻醉效果及脑保护作用。
【关键词】 丙泊酚；高血压；脑出血；咪达唑仑；脑代谢
目前高血压脑出血患者行开颅血肿清除术已成为常见的急诊手术，手术期间如何进行脑保护是麻醉医师研究的重点，本研究旨在探讨丙泊酚在高血压脑出血病人围术期的麻醉效果及脑保护作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，年龄38~79岁，平均（46．73±8．58）岁。其中男28例，女8例。头颅CT示脑基底节出血20例，小脑出血8例，其他8例，合并冠心病、糖尿病等异常7例。术前血压[（25．1±6．3）/（16．0±4．33）]kPa即[（188．25±47.25）/（120.0±32．5）]mmHg，钻孔引流术4例，颅内血肿清除术32例。手术时间1 h~6 h。全组病例随机分为丙泊酚组18例，咪达唑仑组18例。
1.2 麻醉方法 全组病人均采用静?吸复合麻醉，麻醉诱导采用地西泮0．2 mg/kg、哌替啶1 mg/kg、氟哌利多0．1 mg/kg、维库溴铵0．15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg 或咪达唑仑0．1 mg/kg。术中以异氟烷(1．5%~2%)低流量持续吸入、芬太尼、维库溴铵、丙泊酚或咪达唑仑维持麻醉深度。麻醉诱导后，行左桡动脉穿刺置管测动脉压及右颈内静脉穿刺置双腔静脉导管，准确定位使导管前端在颈内静脉球部[1]，以便于抽取颈内静脉球处的血液。一端常规输血、输液，另一端接输液泵泵入丙泊酚4~8 mg/(kg·h)或咪达唑仑0．2 mg/(kg·h)。术中SBP>170 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，丙泊酚组增加丙泊酚速率至0．5 mg/(kg·min)，当SBP降至满意时，调整丙泊酚输注速率，甚至停用；咪达唑仑组则增加咪达唑仑降压效果不明显，必要时给予硝酸甘油单次静注控制血压。
1.3 监控纪录 分别检测病人麻醉前、 手术切皮时、血肿清除时、 手术结束时、手术结束30 min、 手术结束6 h 的血气分析，根据两组病人围术期的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血红蛋白值(Hb)、动脉和颈内静脉血氧饱和度(SaO2、SjV02)、动脉和静脉血氧分压(PaO2、PjvO2)进行对比观察。动脉血氧含量(CaO2)、颈静脉血氧含量(CjvO2)、氧摄取率(CEO2)（CaO2=Hb×1．36×SaO2+0．003 1×PaO2；CjvO2=Hb×1．36×SjVO2+0．003 1×PjvO2；CEO2=AVDO2/CaO2）。并用连续血氧探头测定心率及静脉血氧饱和度的变化。两组病例术中均用20%甘露醇、NaHCO3、呋塞米、糖皮质激素等药物。
1.4 统计学方法 采用重复测量设计方差分析、单变量方差分析，P<0．05为差异显著。麻醉前后血压比较用t检验，以P<0．05为差异显著。
2 结果
2.1 两组病人手术前后心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化见表1。丙泊酚组应用药物后心率及平均动脉压基本恢复到正常状态，与手术前相比P<0．05。而咪达唑仑组改变不明显。
2．2 两组病人手术前后脑氧合状况见表2。 丙泊酚组病人用药后在Hb的稳定性及CjvO2，CEO2等脑氧合状况方面与术前相比，较咪达唑仑组改善明显。
表1 两组手术前后心率、平均动脉压的变化（略）
与手术前比较,①P<0.05
表2 两组手术前后脑氧合状况比较（略）
与手术前比较,①P<0.05
3 讨论
高血压脑出血病人常因血压增高、颅内出血导致脑水肿、颅内压增高，甚至脑疝。术中除应维持麻醉平稳，适当控制血压及积极的复苏以维持其血流动力学的稳定尤为重要，否则将会严重影响病人的预后、苏醒，以至死亡。有报道：脑出血后适当降压不但可以减少再出血，而且能减轻脑部血管源性水肿[2]。丙泊酚作为临床广泛使用的麻醉镇静药，不仅具有扩张周围血管、降低血管阻力、有剂量依赖性降压作用，且起效快、作用时间短[3~4]，合适的输注速度可以维持满意的麻醉深度及平稳的血压；而咪达唑仑多需以降压药来调控血压，掩盖了全麻深度不足，且停降压药能引起血压反跳。
丙泊酚在高血压脑出血开颅血肿清除术中的脑保护作用机制，目前认为主要是具有与维生素E相类似的化学结构，具有清除氧自由基的能力。在一定浓度的情况下，能够起到阻断脂质过氧化反应链的作用。开颅手术后机械性压迫解除，脑受压情况改善，血液重新灌注，由于氧张力升高，开始出现脑组织再灌注损伤，而脑的脂质过氧化反应主要发生在缺血再灌注时期，此时脑组织内可产生大量的氧自由基，丙泊酚针对氧自由基发生作用，可使脑组织免于脂质过氧化反应的损害，从而起到对脑组织的保护作用。此外丙泊酚还具有类似巴比妥类药物的脑保护作用，降低脑组织细胞代谢率，降低氧耗，减少氧和ATP的消耗，从而增加了对缺氧的耐受性，减少了脑神经元的损害。从本组病例检测结果看，丙泊酚组病人在应用丙泊酚后极短的时间内，直至术后数小时，病人在 HR，Bp，SaO2、SjVO2，PaO2，PjVO2，CEO2等诸项指标上明显优于咪达唑仑组应用咪达唑仑的病人。由于丙泊酚能够迅速降压，手术中血压维持平稳，这对于病人的术后清醒和预后均极为有利。因此从本文结果而言，丙泊酚用于高血压脑出血开颅血肿清除术具有十分重要的临床使用价值。
【文献】
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