钝性肾外伤的多层螺旋CT诊断
作者：黄文才 ，李国雄，曾晓华，金德勤
【关键词】 钝性肾外伤；机体层摄影；诊断
钝性肾外伤（BRI）约占闭合性腹部脏器损伤的10%；肾脏作为人体重要器官，临床处理须谨慎，因此治疗前准确、全面的影像学评价至关重要[1]。多层CT（MSCT）具有高分辨率、快速、无创等优点，公认为肾损伤后的有效检查手段。
1 材料与方法
1.1 一般资料 收集本院2005年4月以来，资料完整的住院治疗病人，共28例（均为单肾损伤，右肾16例，左肾12例），其中男24例，女4例，年龄13~44岁，车祸致伤17例，高处坠落致伤5例，其他原因致伤 6例。主要临床表现为外伤后腰背部疼痛、肉眼血尿，重者出现休克，常合并颅脑、胸腹部其他脏器损伤或腰椎、肋骨骨折。
1.2 检查设备和检查方法 多层CT为日本东芝公司Aquilion16层螺旋CT。增强使用双筒高压注射器。对比剂为法国加柏公司生产的碘比醇注射液，经肘静脉注入，用量80~100 ml，注射速度3.5 ml/s。常规行双肾平扫及增强后28 s，60s，3~5 min 三期（皮质期、实质期和肾盂期）扫描。扫描参数：120 kV，380 mAs，1 mm 层厚螺旋扫描，图像1 mm 重建后在东芝Vitrea工作站进行三维后处理。
1.3 肾脏损伤的CT分型 根据CT表现将肾损伤分为以下五型：Ⅰ型为单纯肾实质水肿或（和）肾实质内出血；Ⅱa型：肾实质撕裂导致肾周积血；Ⅱb型：在Ⅱa型基础上合并肾盂肾盏撕裂，并发有尿漏和肾周尿液积留；Ⅲ型：肾实质碎裂伴肾盂肾盏撕裂、积血。Ⅳ型：肾蒂血管断裂。
2 结果
2.1 损伤情况 28例伤肾中，单纯肾实质挫伤水肿8例；肾实质挫伤并肾实质内出血6例；肾实质撕裂11例，合并肾包膜下血肿2例，出现肾周或（和）腹膜后血肿9例，其中合并肾周尿液外漏5例；肾实质碎裂伴肾盂肾盏撕裂伤致肾盂肾盏积血2例；肾蒂血管撕裂伤1例。
2.2 CT图像所见 （1）肾实质挫、裂伤：肾实质挫伤的平扫表现为肾脏轮廓局限或弥漫增大、组织密度减低，增强扫描皮质期见肾脏皮髓质分辨模糊、损伤区强化减弱，增强实质期病变轮廓最清楚呈弱强化区（图1）。肾实质内出血灶在平扫图像上呈肾内结节状或小片状高密度影。（2）肾实质撕裂伤：平扫CT即可显示高密度肾包膜下和（或）外血肿像，增强CT进一步明确肾实质裂口和肾包膜下和（或）外血肿范围（图2）。（3）外伤性尿漏：表现为肾周水样低密度，若与出血并存则为混杂密度，在增强CT肾脏分泌期观察到对比剂漏出是诊断尿漏的直接征象（图3，4），多层CT尿路造影可显示整个尿液漏出路径。（4）肾蒂撕裂在多层CT条件下，多层CT血管成像（MSCTA）技术可生动再现肾血管形态，一旦观察到肾脏血管管腔不规则狭窄或连续性中断、对比剂外漏，即可明确诊断肾血管部分或全层撕裂。（5）腹膜后血肿：表现为腹膜后间隙大范围高密度出血病灶，不同时期的出血混合可呈混杂密度。
图1 右肾实质挫伤，局部肿胀，强化明显较其他部位弱，肾脏增强实质期清楚显示挫伤范围。 （略）
图2 左肾撕裂，皮质强化期可见撕裂豁口，肾门处见条状对比剂外漏，肾周见血尿混合液。（略）
图3 右肾横断撕裂伤伴肾周出血和尿漏（血尿肿），增强分泌期可见损伤处肾实质强化弱而不均及肾周外漏液中斑片对比剂漏出。（略）
图4 与图3同一病例分CTU图像显示右肾中部横断撕裂并分离，对比剂由上组肾盏漏出。（略）
3 讨论
外力作用于肾脏产生钝性肾脏外伤，轻者可引起肾实质的挫伤、水肿或出血；重者可导致肾脏实质甚至肾包膜的破裂引起肾包膜下或腹膜后的血肿，合并肾盂肾盏撕裂则可引起尿漏，漏出的尿液和血肿可混合成血尿肿。肾血管撕裂少见发生，但后果严重，可导致患肾缺血和大出血而危及患者生命[2]。钝性肾外伤的MSCT的分型与临床相符合有利于肾外伤诊断和；现存对肾损伤现存有多种分型法[3~5]，笔者各家文献并结合肾损伤临床病例的CT影像观察，认为可据肾脏损伤严重程度和CT表现形式分前述5型，有利于指导临床治疗。目前认为，肾组织较脆，血供丰富，其手术治疗须持谨慎态度，在合并其他腹腔脏器损伤时亦不可盲目探查肾脏以防难以控制的出血，术前应尽可能对伤肾正确判断并了解对侧肾功能状态[3]。CT平扫对出血特别敏感，显示肾周、肾内血肿清晰，甚至优于增强CT；另外，延时增强扫描可减少隐匿性尿漏的漏诊；因此钝性肾外伤的MSCT检查主张常规平扫结合完整的CT增强扫描（肾脏动态增强按时序可分成3个时期：皮质期、实质期和分泌期），达到对肾实质、集合系统、肾血管状况的全面评价[4~5]。MSCT的应用明显减少了获得容积扫描数据的扫描时间，并明显提高了长轴方向的空间分辨率，除能明确肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫伤之外，薄层高分辨力扫描与强大图像后处理功能的结合解决了肾损伤诊断中的几个重大问题，对钝性肾外伤的诊断具有其他方法难以比拟的优势[6]：(1)多层螺旋CT首先是肾脏增强扫描及CTA技术能高质量地显示肾动静脉特别是肾动脉，目前普及的16层螺旋CT能清楚显示肾动脉至少4级以上的分支血管，可以辨别、确认源自肾段动脉和叶间动脉的出血，可为肾内血肿进一步治疗提供了更详细信息；另外，肾蒂血管撕裂后果严重，CT仅仅观察到腹腔或腹膜后出血是很不够的，MSCT可通过CTA技术非常直观地再现肾脏供血动脉及肾静脉，清楚显示血管的管腔形态以及裂口，对肾蒂血管内层或全层撕裂皆具有独特的诊断价值。(2)在增强CT肾脏分泌期观察到对比剂漏出是诊断尿漏的直接征象，MSCT延时增强（分泌期）结合CTU技术能评价肾脏集合系统、输尿管的连续性和完整性，多平面重建及曲面重建、表面遮盖和容积再现、最大密度投影等丰富的图像后处理能立体、多方位展示肾盂肾盏及输尿管形态，可以直接显示尿液外漏通路并大致评估尿漏严重程度。MSCT诊断钝性肾外伤的另一优点是能同时发现、区分肾损伤与合并腹部脏器伤，评估肾损伤的程度的同时能权衡其在全身多发伤中所属地位，有利于明确临床治疗秩序。
【参考文献】
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