缺氧缺血性脑病79例临床分析
【摘要】 目的 分析新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)发病的相关因素及临床特征。方法 对79例临床诊断为HIE新生儿的发病相关因素、CT表现等进行分析。结果 羊水污染占56%，胎膜早破占42%，脐带绕颈占39%，妊高征占30%，母贫血占13%，其中存在两种因素占30%。全部病例中CT检查76例有异常表现，阳性率96%，合并蛛网膜下腔出血占61%，合并脑室出血占15%，脑室内出血羊水Ⅲ度污染占58%，重度窒息占67%，分析颅内出血的发病因素，其中有两种异常因素占50%。早产儿有71%存在脑室内出血。结论 羊水污染是HIE发生的首要因素，脑室出血与羊水Ⅲ度污染及重度窒息关系密切，早产儿易合并脑室出血。要加强围产期预防，对产科异常因素，临床有症状的新生儿，颅脑CT应作为常规检查手段。
【关键词】 新生儿；脑病；缺氧缺血；产科因素
缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息的严重并发症，是围产期死亡的主要因素之一。现将我院临床和颅脑CT确诊的79例HIE住院新生儿的发病相关因素及临床特征分析报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组79例为2001年11月—2003年7月本科收住的HIE患儿，均符合1996年杭州会议制定的新生儿HIE诊断标准[1]，其中男46例，女33例，入院日龄1 h~72 h。轻度57例，中度16例，重度6例。
1．2 产科相关因素 孕周37~42周68例，>42周4例，32~37周7例。同期本科住院新生儿剖宫产37例，诊断为HIE 24例，占65%；阴道生产61例，诊断为HIE 42例，占69%；胎头吸引助产14例，发生HIE 13例，占93%。79例中羊水污染44例(56%)；胎膜早破33例(42%)，脐带绕颈31例(39%)，妊高征24例(30%)；母贫血10例(13%)，脐带脱垂3例，滞产4例，急产5例，胎位不正4例，前置胎盘1例，脐带过短1例，胎盘钙化6例，羊水过少2例，母患心脏病1例，外院出生3例，其余均为本院产科生产。Apgar评分：1 min 评分0~3分16例，4~7分45例，8~10分18例；5 min 评分0~3分6例，4~7分55例。
1?3 颅脑CT结果 全部病例均于生后48~96 h 内检查，CT机为美国GE prosspeed AI螺旋CT机。76例头颅CT有异常。轻度54例，脑实质中有低密度灶局限1~2个脑叶，合并蛛网膜下腔出血30例。中度18例，低密度灶超过2个脑叶，灰、白质对比模糊，14例合并蛛网膜下腔出血，合并脑实质出血8例，硬膜下出血2例。重度4例，双侧大脑半球呈弥漫性低密度灶伴脑室变窄2例，脑实质出血2例，脑室内出血及蛛网膜下腔出血4例，硬膜下出血l例。CT正常3例，出血部位CT值均>40 Hu，低密度灶CT值为7~8 Hu。
1．4 临床症状 表现为兴奋、激惹、肢体颤抖50例，肌张力增高35例；有惊厥史32例，脑性尖叫16例；嗜睡、昏迷、肌张力低、反应低下18例。呼吸衰竭11例，心力衰竭l例，合并新生儿肺炎65例，新生儿出血症6例，新生儿病理性黄疸21例。
1．5 所有病例均给予三项支持，三项支持及静滴脑细胞活化剂脑活素、胞二磷胆碱等治疗[2]，轻度57例均痊愈，中度死亡1例，余15例痊愈；重度死亡3例，1例放弃治疗，另2例均以脑活素治疗2个疗程随访6个月未发现明显后遗症。
2 讨论
2．1 HIE是新生儿窒息的严重并发症，是围产儿损伤的常见原因，是造成围产儿死亡的主要因素之一。早期缺氧全身血流重新分布，代偿性保护脑组织，当缺氧继续存在，出现第2次血流重新分布，使大脑前、中、后动脉灌注边缘带受损。缺氧酸中毒使脑细胞能量代谢障碍，细胞膜钠泵、钙泵障碍，钠内流形成细胞原性脑水肿，还有再灌注时产生氧自由基及钙离子内流，兴奋性氨基酸增多均加重脑细胞损伤。围产期缺氧与胎儿宫内环境及分娩有密切关系。从本组看79例HIE，羊水污染44例占56%，此因素占首位，其次为胎膜早破(42%)，以下依次为脐带绕颈(39%)，妊高征(30%)，母贫血(13%)，脐带脱垂(3．8%)。羊水污染宫内窘迫因素占56%，较实用新生儿学50%稍高[3]。本组病例有窒息史77%，重度窒息20%，其中50%重度窒息是宫内窘迫的延续。脐带绕颈、母妊高征、母贫血、脐带脱垂因素都可以引起围产儿窒息。本组病例存在母亲与胎儿异常75例，占95%，有两种异常因素30%，三种异常因素5%，说明HIE与围产期异常因素关系密切。因此，在围产期检查与产程观察中，要及时发现高危因素并及时纠正，必要时尽快结束妊娠是对围产儿的保护。本组剖宫产与阴道产发生HIE相比无统计学意义（P>0．05）。胎头吸引生产发生HIE 93%，此原因可能与我院地处城乡交界，周围小乡镇、私营医院多，来我院生产者，高危妊娠多，且人们思想观念陈旧，不易接受剖宫产，往往在试产不成功，存在明显危险时才采取剖宫产，或行胎头吸引助产，延误了时机，故剖宫产及胎头吸引产发生HIE相对较多。重症HIE死亡3例，其中有2例是外院难产出生，出现广泛性脑实质出血，呼吸衰竭死亡。我们体会一定要加强基层医院的产科技术，有产科异常因素，阴道分娩困难时要及时行剖宫产中止妊娠，不能延误时机。
2．2 本组病例CT阳性率97%，CT诊断与临床诊断基本相等。HIE合并蛛网膜下腔出血48例占61%，与[4~5]报道相符；合并脑室出血12例占15%，颅内出血与缺氧酸中毒及产伤有关，缺氧酸中毒直接损伤毛细血管使通透性增高，或毛细血管破裂出血。早产儿大脑侧脑室和第4脑室周围室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层存在胚胎生发基质。其未成熟的毛细血管网缺乏胶原组织支撑，仅有一层内皮细胞，当动脉压突然增高时，易造成破裂出血，血液向内穿破室管膜易出现脑室出血，向外侵及白质致脑实质出血，故早产儿易出现脑室出血。本组病例有7例早产儿，其中5例发生脑室出血，发生率71%，足月儿发生率为9．7%，两者相比差异显著(P>0．01)。分析颅内出血发病因素，羊水污染仍占首位。脑室内出血中存在羊水Ⅲ度污染7例占58%，重度窒息8例占67%，存在两种异常因素占50%，提示羊水污染宫内窘迫是引起HIE及颅内出血的首位因素，羊水污染程度越重越易合并颅内出血。早产儿颅内出血明显高于足月儿，窒息越重越易合并脑室内出血。在HIE诊断中，CT能直观地表达脑组织的损伤程度，对判断预后及指导临床诊治有重要意义。CT阳性率高，CT诊断与临床诊断基本相符。对有异常产科因素，临床上有神经系统表现的新生儿，在有条件的医院，我们认为颅脑CT应作为HIE的常规检查手段。
【文献】
[1] 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度[J].中华儿科杂志，1997,35(2)：99.
[2] “九五”攻关项目HIE协作组.新生儿缺氧缺血性脑病诊疗方案(试行稿)[J].实用儿科杂志，2002,15(6)：381-382.
[3] 金汉珍，黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：626.
[4] 齐建昌,苏京锁,胡天强,等.新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血的CT分析及其预后评估[J].临床军医杂志,2004,32(2):55-56.
[5] 钱志辉.新生儿缺氧缺血性脑病临床与机断层扫描特点[J].新医学，1997，28(9)：468.
