风湿性瓣膜病继发三尖瓣关闭不全的术中对策
作者：袁延才，王红梅，莫放林，袁玉昕，严振球
【摘要】 目的 探讨风心病继发三尖瓣关闭不全(TR)对体外循环瓣膜置换术效果的影响及手术适应证。方法 回顾性1989年5月—2005年12月手术TR病者资料及随访情况。结果 手术治疗TR 84例，死亡6例，与手术本身无关，存活78例，效果良好。结论 TR是瓣膜置换术后疗效恶化的重要原因，治疗TR是降低瓣膜置换死亡率的重要因素，中重度TR必须进行成形术，轻度TR亦应持积极态度，尤其是在双瓣置换术中。
【关键词】 风湿性心脏病；三尖瓣关闭不全；体外循环；三尖瓣成形术
风湿性心脏病合并三尖瓣关闭不全(TR)临床并不少见，以三尖瓣环状成形术(TA)治疗并发的功能性TR获得较好的近、远期效果。我科近年施行TA 84例，效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 对象 1989年5月—2005年12月，手术治疗TR 84例，年龄18~46岁，男35例，女49例，除原发病症状和体征外，剑突附近闻及2~3/6级收缩期杂音者38例，心功能Ⅲ级者65例，Ⅳ级者19例、心胸比率(TR)0.58~0.92，平均0.67。房颤51例，窦性心律33例。超声心动图检查右房(RA)大小平均44.2mm。84例中早期28例进行二维心脏超声检查，发现三尖瓣关闭不全15例(53.6%)；后期56例进行彩色心脏超声检查，发现49例(87.5%)，其中38例三尖瓣明显返流，11例轻度返流。
1.2 手术方法 手术房间隔入路替换二尖瓣。二尖瓣置换(MVR)+DeVega法三尖瓣成形(TA)一个半环皱缩术45例(瓣环直径5.0~6.5 cm)；MVR+DeVega法二个半环皱缩术13例(瓣环直径7.0 cm)；主动脉二尖瓣双瓣置换(DVR)+DeVega法一个半环皱缩术6例，DVR+Kay法TA 8例(瓣环直径4.5~5.0 cm)；MVR+Kay法TA 12例(瓣环直径5.0~5.5 cm)；瓣环成形后瓣口直径达3.2~3.6 cm。导尿管送入右室做水压试验，确定关闭良好。
1.3 结果 术后随访3月~16年， 早期死亡2例： 1例为二尖瓣生物瓣败坏急诊二次手术并发严重肺部感染， 术后第7天死亡。1例DVR术后恢复顺利，因家中有急事于第9天出院， 第21天因肺部感染(霉菌)再次入院， 治疗不能控制于术后第26天呼吸衰竭死亡，晚期死亡4例，系抗凝出血和瓣膜血栓形成所致，死亡病例均与环状成形术无关，存活病例心功能较术前均有明显改善，心功能Ⅰ级者53例，Ⅱ级者22例，Ⅲ级者3例。彩色心脏超声检查绝大部分病者房室均有程度不同缩小，三尖瓣无返流或轻度返流，2例中度返流，系MVR者继发主动脉瓣关闭不全；1例出现重度三尖瓣关闭不全，强心利尿治疗效果不佳，再次手术行TA，术后顺利。
2 讨论
2.1 三尖瓣关闭不全诊断 继发性三尖瓣关闭不全，多因二尖瓣病变或二尖瓣合并主动脉瓣病变造成的肺动脉高压及右心衰竭所致，MVR病者中发生率可达50%[1]。早期对继发性TR术前确诊率不高[2]，许多于术中确诊，本组早年术前确诊率仅53.6%，诊断率不高的原因与右房室压差低、术前药物治疗使肺动脉压力有所下降致逆流不显著及未作右室造影或右房测压等有创检查、仪器的敏感度、检查人员的认识水平有关。随着仪器性能的提高(应用心脏彩色超声)，及检查人员认识水平的提高，后期术前确诊率明显提高，本组达87.5%。我们认为继发性TR的诊断从下列几个方面综合判断：（1）剑突附近2~3/6级收缩期杂音；（2）颈静脉怒张及有返流性搏动，肝淤血性肿大；（3）超声检查及X线见右房室增大明显，多普勒超声探及三尖瓣存在收缩期返流；（4）术中能触摸右房有收缩期震颤。这四点也是我们进行直视三尖瓣探查的适应证。
2.2 手术方法选择 TR有各种成形手术法。有Kay在1965年提出，后由Boyd在1974年改进的在联合部做褥式缝合的TA法；1971年Carpentier的人工环TA法和1972年DeVega提出的半环式TA法。1978年古贺道弘提出轻症用Kay法，中等度及重度用DeVega法，有心肌水肿时用Carpentier环法的方针。我们支持此观点。对于中重度TR行外科处理是公认的，对轻度TR处理与否存在争论[3]。在这点上我们持积极态度，有学者的研究持肯定意见[4]。此前(本组病例前)，由于认识上和经验上的欠缺，有3例MVR病人术中对其轻?中度TR未行处理，期待原发病矫正后TR能得以好转，结果于第2年、第3年TR加重，逐步致心衰，颈静脉怒张，可见明显返流性搏动(因原因未能进行手术)，发展结果是2例死亡，1例仍在长期服用利尿剂，引为教训。无论缝合式、半环式和环式TA都可取得满意的手术效果。在瓣环极度扩张时，二个半荷包TA法对矫治TR更可靠，且不引起瓣环变形，也没有收扎不紧和断线的顾虑[5]。本组13例三尖瓣环扩大至7.0 cm。通过此法产生了良好效果。
2.3 TR处理是降低瓣膜替换死亡率的重要因素 有学者指出TR是导致瓣膜病术后疗效恶化的重要原因[6~7]。还有学者强调联合瓣膜所致轻度TR均需处理，若不处理术后疗效不佳[8]。我们早年的开展MVR时：对TR在围术期及后期对血流动力学的影响认识不足，忽视对TR的处理，出现前述疗效不佳的病例。正如king RM等[9]提出只作MVR而TR不处理，远期观察因TR加重可致心功不全。近年来我们对TR处置积极，病人在围术期循环与呼吸功能较前更平稳，远期疗效更佳，心功能进步快。因而提出风心瓣膜病继发三尖瓣关闭不全不论程度如何，手术中都应持积极态度进行处理，尤其双瓣膜置换手术。
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