鞘内注射加针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效观察
作者：刘建成，马文学，刘德讯，罗志堘，张桂英
【摘要】 目的 探讨注射加针刀指屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效。方法 对100例确诊为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者随机分为注射组38例、针刀组32例和组合组30例，分别进行单用注射、单用针刀和两者组合治疗。结果随访2周~6个月，组合组近期治愈率为96.67%，优于注射组的76.32%，针刀组的65.63%(χ2=9.26，P<0.01)差异有显著意义。治愈病例中组合组复发率低于注射组、针刀组（χ2=12.66，P<0.005）差异有显著意义。结论 注射加针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效可靠，安全简便，值得推广。
【关键词】 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎；鞘内注射；针刀
为探讨指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的有效治疗方法，我们科采用鞘内注射、小针刀治疗单用以及两种方法组合治疗100例指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组100例，均为本院疼痛科治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者。男41例，女59例;年龄最小3岁，最大72岁，平均 41岁；病程最短15 d，最长1.5年，平均6个月；拇指57例，食指28例，中指12例，小指3例。所有病例均为单指发病，均为初治者。随机分注射组38例，针刀组32例和组合组30例，三组基本情况相似，具有可比性。
1.2 诊断标准 根据国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》[1]中有关诊断标准拟定。具有以下手术指征者采用本研究方法治疗:(1)指屈肌腱狭窄性腱鞘炎有明显绞锁征，手指不能自主屈伸活动；(2)掌指关节处疼痛，屈伸活动困难，手指屈伸活动时出现“弹响指”及“扳机指”现象，近掌指关节掌侧有局限性压痛，并可触及较大硬结。
2 治疗方法
2.1 注射治疗 患者取坐位，老年体弱者取卧位，手心向上放于治疗台上。在患者掌骨头处通过主动或被动屈伸指间关节寻找到相应的指屈肌腱纤维鞘管， 可触及到皮下硬结节及压痛，用甲紫标志。常规消毒皮肤，选用5号细针快速刺入皮肤，左手抵住手背患指掌骨干，以穿刺定位引导可直接刺入正中腱鞘内，并可直接触及骨面，开始少量药液注射，然后拔出注射针少许，继续注入药液使之完全进入鞘管内，患指出现沿肌腱形成的条状肿胀为注入腱鞘间隙的标志，多余药物可浸润腱鞘周围。用药可根据患者病情和医师的经验来选用，大多采用2%利多卡因0.5 ml，曲安奈德5 mg 加注射用水混合至3 ml[2] 。
2.2 针刀治疗 进针刀点同注射进针点，针体和掌骨面呈90°角，刀口线与屈指肌腱平行刺入，深度达骨面，先作纵行切开纤维管鞘，再作横或纵行剥离，务必将硬结切开，术中配合过度掌屈背伸手指2~3下，出针并按压针口片刻[3]。以患指主动运动无阻碍为佳，但不必强求以防加重损伤。术后嘱患者要多做患指的主动运动。
2.3 组合治疗 先鞘内注射后1~2 min，再行针刀治法。以上治疗每周1次，根据患者病情共2~3次。
3 疗效观察
3.1 疗效标准 依据国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》[1]制定的评定标准:治愈，患指掌侧无疼痛，局部无压痛，手指自主屈伸活动正常，无弹响及交锁现象;好转:局部肿痛较前减轻，患指活动时有轻微疼痛，或有轻度弹响，但无交锁现象;未愈:临床症状无改善。疗效评定以14 d 为近期疗效，6个月为远期疗效。
3.2 结果 所有病例均获得随访，随访时间2周~6个月。(1)近期疗效：3组患者的总有效率(治愈和好转为有效)差异无统计学意义(χ2=2.11，P>0.05)。但组合组可显著提高治愈率，与注射组、针刀组相比差异有显著性意义(χ2=9.26，P<0.01)，详见表1。(2) 远期疗效：由表2可以看出，治愈患者中组合组复发率低，较注射组、针刀组差异有显著性（χ2=12.66，P<0.005），表明组合组远期疗效优于注射组、针刀组。
表1 3组患者近期疗效比较（略）
与注射组、针刀组比较，①P<0.01
表2 3组治愈患者远期疗效比较（略）
与注射组、针刀组比较，①P<0.005
4 讨论
4.1 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎产生的原因 （1）慢性劳损：掌指关节长期过度屈伸活动，使深、浅屈肌腱之间相互摩擦，或长期手持工具，纤维鞘管受硬物与掌骨头挤压，导致肌腱及腱鞘的无菌性炎症。（2）解剖因素：病变易发生于掌骨头相对应的屈指肌腱纤维鞘管的起始部。拇长屈指肌腱，还要经过第1指骨基底部籽骨及拇短屈肌深、浅头之间，故拇指发病率高。
4.2 屈肌肌腱狭窄腱鞘炎的病理变化 病变处纤维鞘管水肿继而纤维化，鞘管增厚，管腔形成环行狭窄，甚至出现鞘管的软骨变性及钙化，病变处肌腱长期受压后呈葫芦形或梭形膨大，色暗黄，失去原有光泽。屈伸活动时，因肌腱与腱鞘滑车之间的磨擦又加重了疼痛和局部炎症反应，进一步加重腱鞘狭窄，形成恶性循环。当膨大之肌腱被狭窄腱鞘所嵌顿，则屈伸受限。
4.3 治疗原理 (1)鞘内注射治疗：利多卡因具有镇痛作用，曲安奈德具有强力消炎作用，促进无菌性炎症吸收，防止再粘连。混和液加压注射于鞘内具有液体钝性剥离作用，能使粘连得到部分松解[4]。(2)针刀治疗: 切开松解因增厚而变得狭窄的指屈肌腱鞘滑车部，以消除绞锁和弹响，减少患指屈伸活动时肌腱与腱鞘滑车之间的摩擦，因此两者组合可以达到消除炎症和疼痛的双重效果。
4.4 疗效分析 临床上常见用了针刀治疗后，再过度掌屈背伸手指，使腱鞘进一步被撕开，手指立即能屈伸，弹响或交锁现象消失，即时效果显著，1周左右部分患指症状再现，这可能与针刀组切开松解腱鞘之后无菌性炎症没有根本消除，切开松解处又产生部分粘连有关。鞘内注射后由于鞘管肿胀，弹响或交锁现象加重，两三天后症状开始减轻，两周后部分患指仍有轻度弹响，这可能与鞘内注射消除了无菌性炎症，而增厚腱鞘对肌腱的卡压没有完全解除有关。而组合组将注射及针刀进行了有机的结合近远期疗效好，这与针刀切开腱鞘后，由于手指的不断运动以及曲安奈德在鞘管的长效抗炎作用，使鞘管在新的空间位置重新愈合，炎症水肿消除，鞘管与肌腱在新位置恢复正常运动，炎症与卡压的恶性循环解除，从而弥补了单用注射或针刀治疗远期疗效差的不足。通过临床实践表明注射加针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎近期、远期疗效可靠，操作简便安全，值得推广。
【】
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断标准[S].南京:南京大学出版社，1994:190-192.
[2] 史可任.颈腰关节疼痛及注射疗法[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004:172.
[3] 朱汉章.小针刀疗法[M].北京：中医药出版社，1992:178-179.
[4] 瞿群威，沈玉杰.封闭配合针刀与单纯封闭治疗腱鞘炎对比观察[J].针灸临床杂志，2004，(2):28.
