咪达唑仑联合丙泊酚在胃内镜检查中的应用价值
【关键词】 咪达唑仑；二异丙酚；胃内镜检查
胃镜检查是目前诊断上消化道疾病最常见的方法之一。检查时患者常存在不同程度的紧张与焦虑心理，镜检时患者常有咽喉部不适、呃逆、恶心呕吐和心血管反应，患者非常痛苦，且影响检查，许多患者因此拒绝检查，延误诊治。我院从2004年11以来在门诊开展无痛胃镜检查，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1?1 一般资料 随机选择90例接受胃镜检查自愿实行镇静的患者，男52例，女38例，年龄18~74岁，体质量43~82 kg。ASAⅠ~Ⅱ级，有药物过敏史、呼吸系统疾病、胃潴留者、严重肝肾疾病者、孕妇及哺乳期妇女被剔除本试验。患者随机分为三组，每组30例。
1?2 方法 患者检查前禁食8 h，禁饮4 h。入室后常规含服盐酸利多卡因胶浆10 ml(内含利多卡因200 mg)。连接多参数监护仪监测HR，SBP，DBP和SpO2。患者常规在上肢开放静脉，经鼻导管吸氧，开口预先咬好牙垫并用胶布固定。Ⅰ组静注咪达唑仑0．08 mg/kg，3 min 后开始进镜；Ⅱ组先静注2%利多卡因2 ml 接着静注丙泊酚2．5 mg/kg，在40 s 内注完，待睫毛反射消失后开始进镜；Ⅲ组先静注咪达唑仑0?05 mg/kg，2 min 后静注2%利多卡因2 ml 及丙泊酚1 mg/kg，待睫毛反射消失后开始进镜。分别观察记录注药前、注药后2，4，8 min 时的HR，SBP，DBP，SpO2，置镜时和术中反应、呼之睁眼时间、完全清醒时间，以及询问对检查的记忆、自身感受和是否愿意再次接受检查。
1?3 统计学方法 数据用均数±标准差(±s)表示，应用SPSS软件行统计学分析，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2?1 对呼吸循环的影响 Ⅰ，Ⅲ两组注药前后及检查中血压变化无统计学差异(P>0．05)；Ⅱ组注药后2 min 血压下降约20%（68?2% 的患者血压下降20%~30%），与Ⅰ，Ⅲ两组比较有统计学差异(P<0．05)，4 min 后迅速恢复至检查前水平；SpO2Ⅱ组给药后2 min 有33%患者下降至95%以下，且呼吸暂停率达16?7%；Ⅰ、Ⅲ两组的SpO2均在97%以上。HR三组检查前、中、后变化无显著性差异。三组注药前后HR，SBP，DBP，SpO2变化见表1。
2?2 镇静效果 Ⅱ，Ⅲ 两组与Ⅰ组比较有统计学差异(P<0．05)。Ⅱ，Ⅲ两组置镜时100%无反应，Ⅲ组100%检查中无体动、呛咳，Ⅱ组中有3例(10%)术中体动，需追加丙泊酚0．5 mg/kg。Ⅰ组置镜时有37%出现恶心、体动；Ⅱ，Ⅲ两组患者对检查过程全无记忆，大部分患者仿佛做了一个梦，所有患者愿意再次接受检查，Ⅰ组有33%对检查有记忆，77%患者愿意再次接受检查。呼之睁眼时间，完全清醒时间三组比较见表2。
表1 注药前后HR、SBP、DBP和SpO2变化（略）
与注药前比较,①P<0．05;与Ⅱ组比较,②P<0．05
表2 指令睁眼时间和完全清醒时间（略）
与Ⅰ组比较,①P<0．05
3 讨论
目前，实施无痛胃镜检查虽然许多全身麻醉药可以选用，但难于达到门诊检查的理想要求。咪达唑仑是一种水溶性苯二氮卓类药物，有明显镇静、顺行性遗忘作用，小剂量对呼吸、循环影响小[1]。咪达唑仑作用时间较短，常用剂量为0．05~0．1 mg/kg，但清醒时间相对偏长[2]。丙泊酚是一种快速短效的静脉麻醉药，具有起效快、维持时间短、苏醒迅速而完全等特点，适合短效手术的麻醉；但对循环和呼吸均有明显抑制作用[3]，可引起血压下降、心率减慢，其机制与丙泊酚降低外周阻力和直接抑制心肌及对心血管神经反射抑制作用有关[4]。尤其对老年患者和高血压患者，其降压作用更为显著，其程度与剂量有关[5]。本研究中的Ⅱ组患者在注药后2~4 min 有68．2%血压下降20%~30%。丙泊酚静脉注射后也会引起呼吸抑制[6~7]。本文II组发生呼吸暂停率达16．7%，有33%的患者SpO2下降至95%以下。
在胃镜检查过程中，机体反应最强烈的是置镜对咽喉部的刺激，此时需适当加深麻醉，随后的检查过程中麻醉深度只需维持稳定，不呛咳、不躁动即可。我们采用预先静脉注射少量咪达唑仑，在咪达唑仑药效达高峰时再静注少量丙泊酚，这样可显著减少丙泊酚镇静给药量，从而减少对呼吸循环的抑制。本研究中的Ⅲ组资料显示，无论血压还是血氧饱和度的变化均较平稳。丙泊酚与咪达唑仑合用可克服单用咪达唑仑置镜时强烈反应及检查后清醒时间长等缺点。因此，我们认为咪达唑仑0．05 mg/kg+丙泊酚1 mg/kg 辅助胃镜检查，是一种既安全又有效的方法。整个检查过程必须要有经验的麻醉师负责操作，加强监测，还必须有气管插管的设备和必备的抢救药品，同时应嘱患者当天不骑车、驾车，以防止发生意外。
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