口内入路辅助颊部小切口穿颊微创治疗下颌骨角和升支骨折
作者：杨懿，李平，刘海波，刘刚，彭贵存
【摘要】 目的 观察口内和经颊小切口手术入路处理下颌骨角部和升支部骨折，并用小钛板坚固内固定的疗效。方法 2000年1月—2006年7月期间21例连续的下颌骨角部和升支骨折患者，经口内切口联合颊部小切口复位内固定。随机选取同期的另26例同类型骨折患者，按照传统口外入路行手术切开复位内固定，对两组间的效果进行对比。结果 用口内辅助经颊小切口入路患者中有1例内固定术后出现面瘫；口外入路行颌间固定手术患者中有6例出现面瘫，有2例需行术后颌间固定。没有术后感染需切开引流或取出固定物的病例。结论 口内辅助颊部小切口入路行坚固内固定对不伴有严重错位或粉碎性骨折的下颌骨角部和升支部骨折有较好疗效。
【关键词】 穿颊器；下颌骨骨折；口内入路
坚固内固定技术由于可以即刻重建硬组织结构，恢复功能，所以近年来内固定技术在口腔颌面外科得到广泛应用。颌骨的固定已从钢丝等相对不稳定的固定逐步过渡到金属钛板的坚固内固定。对已有皮肤创伤的下颌骨开放性骨折按传统口外法切开可以获得良好显露；但对于没有皮肤创伤的病例，从口腔内入路可以避免遗留皮肤瘢痕，使手术时间缩短，手术创伤明显减少。发生于颏部、颏孔区的下颌骨骨折，无论是单发性或是多发性骨折，采用口内进路法均能完成骨折复位内固定；而对于髁突骨折、下颌角部、升支部等位置的骨折而言，若要在口内操作完成坚固内固定则较为困难。因此，从2000年1月开始，我科开始尝试应用自制穿颊器，口内切开复位、辅助颊部小切口内固定下颌角、下颌骨升支骨折，取得良好治疗效果。
1 材料和方法
1．1 对象及分组 我科2000年1月—2006年7月收治下颌骨、下颌骨升支骨折患者共47例。患者年龄16~56岁，平均35岁。其中男38例，女9例。其中应用自制穿颊器口内入路微创治疗2l例，口外传统入路(颌下切口)复位固定26例。两组中各类患者见表1。
1．2 手术器械 自制穿颊器是采用5 mm 腹腔穿刺针，将其外套管取出后截短，保留3 cm 即可。
表1 两组中骨折类型患者分布（略）
1．3 手术方法 口外法按照传统方法，行常规颌下切口或下颌升支后缘切口，从下颌骨下缘向上翻起咬肌，显露下颌骨骨面及骨折线，颌间牵引使咬合复位后行坚固内固定。冲洗创面分层缝台。术后常规应用抗生素。口内进路辅助颊部小切口法，沿升支前缘至外斜线切开黏膜、肌层至骨膜，剥离骨膜显露骨折线。调整钛板弧度，使钛板外形与骨面相适应。在骨面上放置好钛板，调整钛板放置位置，使其包括下颌升支后缘和外斜线表面，以保证下颌骨张力带的恢复，同时可以避免牙根和下牙槽神经管在钻孔时被累及。用尖刀片在接骨板之相对应的颊部皮肤作1个5 mm 的小切口，用自制穿颊器经过小切口进行穿刺，穿刺点适当靠近钛板中间位置，直接穿通全层软组织至骨面，抽出穿刺针，保留外套管，术中操作时防止外套管滑脱。用钻头经套管钻骨孔后，钛螺钉固定于丝锥后从套管内小心放入骨孔位置旋紧。利用组织的弹性，套管可根据需要在小范围内调整位置和角度，每处骨折只需穿刺1次。固定后抽出套管，冲洗创面，口内创口褥式加间断缝合。因口外切口较小，用3-0细线缝合1针。术后常规应用抗生素，2%硼酸溶液漱口，流质饮食。
1.4 观察方法 手术前后常规照面像和X线片。术后1、3个月复查进行对比观察。
2 结果
口内组21例患者伤口均甲级愈合，其中l例术后第3天出现术侧鼻唇沟、额纹消失，闭眼不全，口角歪斜等面瘫症状，经1月后复诊，面瘫恢复正常。术后1月复诊面部无瘢痕。对照组有6例出现术后暂时性面瘫，在术后1~3月内自行恢复。X线片检查两组患者骨断端均对位、对线良好。两组术后并发症见表2。
表2 口内入路和口外入路组术后结果比较（略）
对两组结果经统计学检验，面部瘢痕和术后面瘫发生2项有显著性差异(P<0.05)。咬合关系的恢复，X线片上断端对位、对线差异无显著性(P>0．05)。
3 讨论
3．1 应用自制穿颊器经口内切开联合颊部小切口手术入路内固定复位治疗的适应证及其优点是：从口内进路，可缩短手术时间，减少手术创伤，切口隐蔽，不会影响肌肉附着及损伤血管神经[1]。但传统的口内切开骨折固定术由于颊部组织阻挡，骨折线固定的位置只能在下颌骨靠前、靠上的部位放置钛板固定而下颌骨的张力带和致密骨质分布在外斜线、升支后缘、下缘等部位[2]，因此，传统的下颌骨骨折口内切开复位方法不能达到稳定的固定。这也是传统方法中经口内入路固定下颌骨骨折的效果往往较口外入路差的原因。
3．2 下颌骨升支及角部骨折复位内固定传统按口外法进行，需切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，下颌角角部需切开咬肌并潜行分离骨膜一段路径方能达到骨折区，术后不可避免遗留皮肤瘢痕，并有可能伤及面神经。
3．3 本组所用方法适用于闭合性下颌骨骨折或面部没有创口的下颌骨角部、升支的线性骨折。对粉碎性或骨质缺损较多的患者，目前认为尚不适于口内入路方法。本研究中通过颊部软组织穿刺内固定，可以在以往传统口内入路时不易达到的下颌骨角部下缘、下颌升支后缘处进行内固定，因此术后固定效果可靠，手术创伤小，并有效地避免了术中对面神经下颌缘支的牵拉，显著降低了术后面瘫的风险[3]；同时该方法明显缩短了手术时间，切口隐蔽，术后美观效果良好[4]。
3．4 应用自制穿颊器口内切开内固定复位的目的是为了减少手术创伤，因此在实际应用过程中，手术显露、固定均应以减少创伤、避免损伤面神经、避免功能障碍为原则。在用自制穿颊器固定时，操作有一定的难度，要注意以下几点：(1)首先要正确选择穿刺点。穿刺点要靠近放置钛板中间部位，并尽可能保证套管可以到达接骨板各螺孔。在手术中，我们选择的穿刺点位于放置钛板中间部位，下颌角骨折穿刺部位靠近下颌骨下缘上约1．5 cm，位置过低防止穿刺时损伤面神经，位置过高防止损伤牙根。穿刺点作皮肤切口时应顺皮纹方向以减少术后瘢痕。(2)接骨板和钛钉的固定位置应在下颌骨的承力部位。根据下颌骨骨折的生物力学模型分析实验结果[5]，下颌骨角部骨折复位固定后，在咬合应力作用下，下颌骨上缘承受张应力，而下缘实际上承受压应力。因此，在固定骨断端时，应当在外斜线和下颌骨下缘处进行可靠的内固定。(3)放置钛板、钛钉时，要防止其掉进邻近间隙。在放置好钛板的位置后，用钳喙一端卡住钛板和下面的骨面，使钛板与骨面的相对位置保持稳定。选择术野显露清楚的部位，通过穿颊套管进行钻孔，在拧入第l颗螺钉后，就可以松开钳喙，完成钛板固定。在放置钛钉时一定要将钛钉与丝锥卡紧并将套管与骨孔置于同一直线上，小心放人钛钉，防止钛钉掉入组织间隙内。
3．5 [6]报道钛钉和小钛板的体积小，而下颌角部的骨折部位较深，影响固定操作，故小接骨板不适宜用作经穿颊器内固定，需要用体积更大的钛重建接骨板才能有效固定。我们认为在固定时只要结合使用好自制穿颊器，固定操作并不困难，只要在骨折局部没有粉碎性骨折或骨质缺损而只需行部分负重接骨术，就不需要使用重建接骨板[7]。
3．6 由于钛材料具有良好的组织相容性。临床实践中证实使用钛系列产品固定可靠，未发现有组织排异反应，即使有术后感染，经局部冲洗换药仍可愈合良好，不必取出小钛板[7]。2007年8月 第35卷 第4期临 床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)
【文献】
[1] Guerrissi J O．A transparorid transcutaneous approach for internal rigid fixation in condylar fractures[J]．J Craniofac Surg，2002，13(4)：568．
[2] Cox T， Kohn M W， Impelluso T． Computerized analysis of resorb able polymer plates and screws for the rigid fixation of mandibular angle fractures[J]．J Oral Maxillofac Surg，2003，61(4)：481.
[3] 杨 懿，张明磊，彭贵存,等．腮腺肿瘤手术致面神经损伤的相关因素分析[J]．临床口腔医学杂志，2006，22(12)：732-733.
[4] Schon R Gutwald R, Schramm A, et al? Endoscopy?assisted open treatment of condylar fractures of the mandible： Extraoral vs intraoral approach[J]．Int J Oral Maxil lofac Surg，2002，31(3)：237．
[5] Haug R H， Fattahi T T， Goltz M.A biomechanical evaluation of mandibular angle fracture plating techniques[J]. J Oral Maxill ofac Surg,2001,59(10)：1199．
[6] 罗渝宁，李沙萍，吴 强，等．下颌骨骨折口内进路坚强内固 定12例分析[J]．口腔医学杂志，2003，23(5)：300-301．
[7] 杨 懿，彭贵存，程晓兵，等．小钛板坚固内固定技术在下颌骨骨折中的应用[J]．华南国防医学杂志，2004，18(5)：48-49.
